Apneja u snu: kako otkriti i što učiniti s njom?

Reći ćemo vam zašto je apneja u snu toliko opasna - zaustavljanje disanja tijekom spavanja. I zašto hitno trebati liječenje apneje ako vi ili vaša obitelj imate simptome.

Ljudi hrkanje ili buđenje usred noći često ne shvaćaju ozbiljno. Međutim, njihov uzrok - apneja u snu ili zastoj disanja - vrlo je opasan i može dovesti do ozbiljnih posljedica..

Što je apneja za vrijeme spavanja?

Apneja je suspenzija disanja. Može se odvijati u najrazličitijim uvjetima. Na primjer, nakon brzog dubokog udisaja. Međutim, apneja za vrijeme spavanja zasebna je bolest..

Pacijentovo disanje može se zaustaviti i do stotinu puta u jednom satu. Dodavanjem svih sekundi napadaja preko noći može se dodati i do 4 sata sna bez kisika..

Dvije su glavne vrste apneje u snu:

  • Opstruktivna. Zadržavanje daha povezano je s mehaničkim poteškoćama. Starije osobe ili osobe s prekomjernom težinom pate od ove bolesti. Njihovi dišni putovi postaju vrlo uski. Pušači ulaze u zonu rizika zbog upale nazofarinksa. I ljubitelji alkohola - zbog pretjerano opuštenih mišića.
  • Središnji. Dijelovi mozga odgovorni za disanje prestaju slati signale mišićima. Apneja se javlja nakon upotrebe opijata, bolesti srca i moždanog udara..
Ovako izgleda opstruktivna apneja za vrijeme spavanja: mlitavi mišići pritišću septum i blokiraju pristup zraku

Simptomi zastoja disanja

Glavni znakovi bolesti koje ćete primijetiti ako spavate pored pacijenta su glasno hrkanje i povremeno prekidanje udisaja. Nakon "zatišja" u trajanju od deset sekundi, ljudi odjednom počinju glasno hrkati i bacati se u snu.

Dok je budna, na apneju u snu može se posumnjati gledajući:

  • dobro jutro. Ako imate poteškoća s disanjem, glava će vas jako boljeti nakon buđenja;
  • nedostatak energije. Danju je osoba pospana, nepažljiva i odsutna, jer noću zaista nije imala odmora;
  • proces uspavljivanja. Unatoč umoru, bit će vrlo teško zaspati;
  • pamćenja i pažnje.

Slab tijek bolesti ne zahtijeva uvijek intervenciju. Ali svakako biste se trebali posavjetovati s liječnikom ako glasno hrkanje remeti mir voljenih osoba. Ili je pospanost tijekom dana toliko jaka da zadrijemate čak i tijekom vožnje.

Što se događa u tijelu tijekom napadaja apneje?

U stanju budnosti možemo svjesno zadržati dah 1-2 minute, a zatim ga, slobodnom voljom, nastaviti. Primjerice, prilikom plivanja. U snu, tijelo mora samostalno riješiti ovaj problem..

Tijekom napadaja mozgu se šalju signali da je razina kisika u krvi preniska. Kao rezultat toga, osoba se trenutno budi. Njegov krvni tlak naglo raste, zbog čega postoji opasnost od angine i moždanog udara. A tkiva s nedostatkom kisika postaju manje osjetljiva na inzulin, hormon koji kontrolira razinu šećera. Zbog toga u tijelu nedostaje snage..

Zaustavljanje disanja negativno utječe na sve dijelove našeg tijela. Bez zraka ne možemo živjeti više od deset minuta. I što dulje traju napadi apneje u snu, što se češće javljaju tijekom odmora, to će posljedice za pacijenta biti teže..

Zašto je apneja u snu opasna ako se ne liječi

Poteškoće s disanjem tijekom spavanja imaju brojne posljedice. Od relativno bezopasnih, poput suhih usta i glavobolje, do invaliditeta, pa čak i smrti od dugotrajnog zastoja disanja bez buđenja. Pacijent bez liječenja riskira zaradu:

  • kronični umor;
  • srčana bolest;
  • dijabetes melitus tipa II;
  • razne patologije jetre;
  • aritmija, angina pektoris i zatajenje srca;
  • hipertenzija;
  • Bronhijalna astma;
  • srčani udar, moždani udar, cerebralno krvarenje - jedna od najtežih posljedica gladovanja kisikom i nagli porast tlaka;
  • u vrlo rijetkim slučajevima može doći do smrtnog zastoja disanja.

Tko će pomoći u dijagnozi?

Ako vi ili vaši najmiliji tijekom spavanja primijetite simptome poput glasnog hrkanja i isprekidanog disanja, poželjno je što prije se obratiti stručnjaku. Ako niste uspjeli posjetiti liječnika-somnologa, trebate kontaktirati neurologa i otolaringologa. Moći će prepoznati i ukloniti uzrok apneje.

Bliski ljudi pomoći će izmjeriti trajanje pauza u disanju. I na općem će pregledu provjeriti tlak i otkriti stanje srca.

Najpouzdanije dijagnostičke metode su polisomnografija, 24-satni EKG i praćenje otkucaja srca. Prate sve promjene u tijelu: disanje, otkucaje srca, aktivnost živaca i električne impulse.

Prevencija može smanjiti rizike

Liječenje apneje izravno je povezano s njezinim uzrokom. Stoga su uobičajene metode: uklanjanje začepljenja u nosnim prolazima i korekcija nosne pregrade. Također koriste uređaje koji podržavaju organe usta i grla u ispravnom položaju..

Prevencija se podudara s najblažim oblikom terapije. Potrebno je doći do zdravog načina života, smanjiti težinu na normalu, prestati koristiti alkohol i duhan. Trening mišića grla pomoći će: sviranje puhačkih glazbala ili pjevanje. Navika spavanja na boku uvelike smanjuje simptome i olakšava disanje. I, naravno, morat ćete pravodobno liječiti sve ENT bolesti..

Zašto se disanje zaustavlja tijekom spavanja - uzroci apneje

Sindrom apneje u snu karakterizira prestanak disanja tijekom spavanja. Brojni simptomi koji prate ovaj fenomen mogu pridonijeti ispravnoj dijagnozi..

U liječenju apneje, osim lijekova i kirurških zahvata, također je važno slijediti zdrav način života i poduzimati odgovarajuće preventivne mjere..

Što je apneja za vrijeme spavanja

Sindrom opstruktivne apneje u snu karakteriziraju noćne epizode prekinutog disanja (više ili manje dugo), koje naravno utječu na kvalitetu sna i ponekad uzrokuju naglo buđenje.

Patologija pogađa jedan posto populacije. Vrhunac incidencije javlja se u dobnoj skupini od 30 do 60 godina, 20% ima oko 45 godina, a 11% bolesnika starijih od 60 godina. Utječu uglavnom muškarci.

Kako se manifestira sindrom apneje u spavanju?

Apneja u spavanju poremećaj je disanja koji potječe iz gornjih dišnih putova (nos i grlo). Funkcije ovih anatomskih struktura omogućuju slobodno disanje.

Kad je ispitanik budan, disanje podržavaju mišići u grlu, točnije kanal grla. Noću se mišići grla opuštaju i dolazi do fiziološkog suženja dišnih putova, što međutim kod zdravih osoba ne povlači nikakve promjene u respiratornoj funkciji.

U osoba koje pate od sindroma apneje u snu, prolaz zraka je povremeno ograničen sljedeći razlozi:

  • Prisutnost masnog tkiva (masnoće) u suvišku na vratu, što povećava debljinu dušnika i ograničava protok zraka.
  • Pretjerano opuštanje vratnih mišića, koji ometaju ili ograničavaju prohodnost gornjeg dišnog puta. Ova je situacija češća kod starijih ljudi, jer proces starenja smanjuje tonus mišića i uzrokuje pretjerano opuštanje mišića.
  • Povećanje veličine jezika i tonzila, što dovodi do suženja dišnih putova. Povećanje tonzila jedna je od bolesti koja se često bilježi kod djece koja noću pate od apneje u snu..

Rizici povezani s otežanim disanjem s apnejom

Ispitanici koji pate od sindroma opstruktivne apneje u spavanju imaju ozbiljne rizike, kao što je povećana vjerojatnost susreta s određenim poremećajima i bolestima.

  • Promjene brzine otkucaja srca, tahikardija (porast) ili bradikardija (smanjenje). Porast broja otkucaja srca rezultat je činjenice da se količina kisika koji ulazi u tkiva smanjuje uslijed smanjenja prohodnosti dišnih putova za zrak. Tijelo pokušava kompenzirati ovo stanje povećavanjem brzine otkucaja srca kako bi pokušalo dostaviti više oksigenirane krvi u tkiva, posebno u mozak. Do smanjenja brzine otkucaja srca može doći zbog pretjerane aktivnosti vagusnog živca tijekom spavanja. Promjene brzine otkucaja srca mogu dovesti pacijenta do aritmija i atrioventrikularnog bloka, pojava koje u nekim slučajevima mogu dovesti i do smrti.
  • Povećani hormoni stresa u krvi koji su posljedica loše kvalitete spavanja. To može predisponirati ispitanika bolestima povezanim s pretjeranim stresom, kao što su srčani problemi, hipertenzija, srčani udar i moždani udar..
  • Loš odmor noću može danju dovesti do pospanosti. To se može dogoditi u bilo kojem trenutku, ozbiljno ugrožavajući život osobe, na primjer, ako vozi automobil..
  • Noćna apneja u djece još je ozbiljnija. Može uzrokovati zastoj u rastu. Tijekom spavanja stvara se hormon rasta. Uz to, poremećaji spavanja i zbog toga loša kvaliteta mogu dovesti do razvoja hiperaktivnosti i agresivnog ponašanja..
  • Kao rezultat apneje uzrokovane njegovim nesvjesnim pokušajem disanja, unutar prsnog koša stvara se negativni pritisak, koji u konačnici može utjecati na tonus sfinktera želuca i dovesti do razvoja refluksne bolesti.

Klasifikacija apneje prema uzroku i težini

Apneja u snu može se klasificirati na temelju dva različita parametra: fizički uzroci koji određuju pojavu poremećaja i težina simptoma..

Postoje tri vrste apneje u snu, ovisno o uzroku:

  • Središnja apneja uzrokovana problemima na razini središnjeg živčanog sustava. U tom slučaju dolazi do slabljenja ili inhibicije živčanog impulsa koji kontrolira disanje. Ovaj oblik apneje u snu češći je u bolesnika s neurološkim deficitom ili prerano rođene djece s razvojnim problemima središnjeg živčanog sustava..
  • Opstruktivna apneja za vrijeme spavanja: Uzrokuje kolaps dišnih putova, što rezultira djelomičnim ili potpunim zatvaranjem dušnika i ometa protok zraka, obično unutar dišnih putova. Ovo je najčešći oblik apneje u snu.
  • Mješovita apneja: Ovo je oblik koji se javlja kada se preklapa središnja i opstruktivna apneja za vrijeme spavanja.

Ovisno o težini simptoma, možemo razlikovati apneju za vrijeme spavanja:

  • Blaga apneja: u ovom slučaju dolazi do blagog smanjenja količine kisika koji se opskrbljuje organima i tkivima (zasićenost kisikom za 86%). Tijekom dana se čak i ne primjećuje pospanost, osim nekih epizoda koje se mogu javiti tijekom stanja opuštenosti (poput čitanja knjige ili gledanja filma).
  • Umjerena apneja: u ovom se obliku prohodnost dišnih putova smanjuje, zasićenje krvi kisikom pada na 80% i mogu se pojaviti epizode pospanosti tijekom dana, kako tijekom aktivnosti, odmora, tako i tijekom aktivnosti koje zahtijevaju određeni stupanj koncentracije.
  • Teška apneja: karakterizira opća začepljenost dišnih putova, zasićenost kisikom pada ispod 80% i stalna pospanost tijekom dana, što otežava obavljanje svakodnevnih zadataka.

Čimbenici rizika za sindrom apneje u spavanju

Postoje čimbenici rizika koji subjekta predisponiraju za apneju u snu, bilo odrasla ili starija osoba, bilo dijete.

Kao što je ranije spomenuto, pojava sindroma opstruktivne apneje u spavanju može biti povezana s neurološkom bolešću (središnja apneja) ili opstruktivnom plućnom bolešću (opstruktivna apneja za vrijeme spavanja).

Postoje čimbenici rizika koji mogu dovesti do nekog oblika apneje u snu, na primjer:

  • Pretilost - najčešći je uzrok apneje u snu kod odraslih. Prekomjerna masnoća zapravo sužava dišne ​​putove, ometajući dišne ​​putove i smanjujući prolaz zraka. Konkretno, primijećeno je da prekomjerna tjelesna težina za 10% u usporedbi s normalnom tjelesnom težinom povećava rizik od apneje u snu i do 50%.
  • Građa kosti: Značajke formiranja kostiju lubanje, poput zakrivljenosti nosne pregrade, mogu ometati prolaz zraka i pridonijet će nastanku apneje u snu.
  • Adenoidi i krajnici: glavni su uzrok apneje u spavanju kod djece, jer su ti organi često upaljeni i uzrokuju djelomičnu ili potpunu opstrukciju dišnih putova, smanjujući protok zraka.
  • Dob: Starost je faktor rizika za oba oblika apneje u snu. Starije osobe često imaju neurološke deficite koji dovode do poremećaja u radu respiratornog centra, a osim toga imaju i fiziološki pad tonusa mišića, što dovodi do pretjeranog opuštanja mišića, uključujući grlo.
  • Pušenje: može povećati rizik od apneje u snu jer može suziti gornje dišne ​​putove.
  • Nasalna kongestija: Stanja koja uzrokuju začepljenje nosa, poput prehlade ili sezonskih alergija, mogu uzrokovati apneju u snu zbog suženja dišnih putova.
  • Alkohol i lijekovi: Uzimanje određenih lijekova, poput određenih klasa tableta za spavanje i zlouporaba alkohola, može biti faktor rizika. Obje supstance uzrokuju pretjerano opuštanje mišića, što može dovesti do začepljenja dišnih putova..
  • Neurološki poremećaji: neke bolesti koje utječu na središnji živčani sustav, poput epilepsije, mogu biti faktor rizika za razvoj apneje u snu jer mogu ometati normalno funkcioniranje respiratornog centra.
  • Psihološki razlozi: čimbenici koji uzrokuju poremećaje spavanja, poput anksioznosti ili depresije, mogu utjecati na kvalitetu vašeg noćnog odmora.

Simptomi apneje u spavanju: kako ih prepoznati

Simptome apneje u spavanju lako je zamijeniti s drugim poremećajima spavanja jer većina simptoma nije specifična.

U odraslih se mogu pojaviti sljedeći simptomi apneje:

  • Dnevna pospanost različitog intenziteta, ovisno o težini apneje, s mogućim iznenadnim početkom spavanja.
  • Promjene raspoloženja, tjeskoba i razdražljivost zbog loše kvalitete spavanja.
  • Poteškoće sa zaspanjem i često kretanje tijekom noći.
  • Umor, glavobolja, slabost.
  • Loša sposobnost koncentracije i problemi s pamćenjem.
  • Hrkanje tijekom noći i spavanje otvorenih usta.
  • Buđenje noću s osjećajem kao da ne možete disati.
  • Obilno znojenje noću i stezanje u prsima.
  • Depresija i smanjeni libido.

U djece simptomi kao što su hiperaktivnost tijekom dana, razdražljivost i agresivnost, tendencija disanja na usta, a ne na nos (znak povećanja adenoida i / ili tonzila) i zastoj u rastu.

Kako liječiti sindrom opstruktivne apneje u snu

Pogledajmo koji lijekovi mogu pomoći u rješavanju apneje tijekom spavanja i kako izbjeći ozbiljne zdravstvene rizike. Budući da je prisutnost teške apneje u snu zapravo opasnost za pacijenta i njegov život..

Medicinska i kirurška terapija

Medicinsko-kirurški pristup liječenju apneje tijekom spavanja koristi se u slučajevima umjerene do teške bolesti:

  • Mehanička ventilacija s pozitivnim tlakom: pomoću maske spojene na bocu s kisikom i drugim plinovima kako bi se izbjegao zastoj disanja zbog pozitivnog tlaka koji stvara uređaj. Može prouzročiti komplikacije poput suhoće grla nakon buđenja i glavobolje, a osim toga, pacijent može imati poteškoća sa zaspanjem s maskom na nosu i ustima.
  • Kirurgija: koristi se kada je začepljenje dišnih putova posljedica povećanja određenih tkiva. Primjerice, uklanjanje krajnika ili adenoida u djece ili smanjenje nepca i uvula laserom.

Lijekovi za apneju

Lijekovi su uglavnom usmjereni na liječenje simptoma uzrokovanih noćnom apnejom, a ne uzroka. Konkretno, koriste se lijekovi koji eliminiraju dnevnu pospanost koja ometa svakodnevni život subjekta..

Među lijekovima koji se koriste za liječenje ovog problema imamo:

  • Amfetamin: Stimulans koji djeluje na razini središnjeg živčanog sustava i obično se koristi za liječenje narkolepsije, ali koji je u odgovarajućim dozama koristan u liječenju simptoma apneje u snu.
  • Teofilin: Izvodi se iz lišća i sjemenki kave i guarane, te stoga ima strukturu sličnu kofeinu. Koristi se kod odraslih i novorođenčadi, kako za smanjenje epizoda apneje u snu, tako i za ublažavanje simptoma pospanosti.
  • Modafinil: spada u kategoriju stimulativnih lijekova i koristi se za liječenje dnevnih simptoma povezanih s noćnom apnejom u snu, poput pretjerane pospanosti. Njegov mehanizam djelovanja povezan je s oslobađanjem histamina i nekih stimulirajućih neurotransmitera.

Kodeks ponašanja o apneji

U slučaju napadaja apneje tijekom spavanja, preporučuje se poštivanje brojnih pravila koja mogu minimizirati ili negirati problem zadržavanja daha tijekom spavanja:

  • Ako se dogodi začepljenje nosa ili curenje nosa, koristite sprej za pročišćavanje dišnih putova prije spavanja.
  • Pridržavajte se načela aktivnog načina života i pravilne prehrane kako biste smanjili prekomjernu težinu i pretilost.
  • Uklonite ili smanjite pušenje, alkohol i sedative.
  • Spavajte na boku, a ne na leđima ili trbuhu kako biste poboljšali disanje, a vratnim jastucima poduprite glavu i potaknite disanje.

Apneja u spavanju: liječenje, uzroci zastoja disanja tijekom spavanja kod djece i odraslih


Tijekom spavanja tijelo se obnavlja na potpuno drugačiju shemu rada nego tijekom budnosti. Suprotno uvriježenom vjerovanju, on u ovom trenutku ne miruje - mozak kontrolira čovjekovu dobrobit i stvara snove, a unutarnji organi podržavaju sve vitalne funkcije: otkucaje srca, proizvodnju hormona, disanje i druge..

Međutim, kod nekih ljudi normalno funkcioniranje tijela može biti poremećeno tijekom spavanja. Iz niza razloga, manje zraka ulazi u pluća, a tijelo počinje doživljavati "kisikovo gladovanje". Liječnici ovo stanje nazivaju sindromom apneje u snu. Koliko je bolest opasna, kako je otkriti i uspješno izliječiti - na sva ova pitanja pronaći ćete kompetentan i obrazložen odgovor..

Što je "apneja za vrijeme spavanja"

Ovaj pojam znači djelomično ili potpuno zaustavljanje disanja tijekom spavanja. Ta razdoblja ne traju dulje od nekoliko minuta, tako da praktički nisu sposobna dovesti do iznenadne smrti. Mozak uspijeva primijetiti nedostatak kisika, nakon čega tjera osobu da se probudi i obnovi normalno disanje. Bolest teče latentno i neki je ljudi možda neće primijetiti nekoliko godina ili čak desetljeća..

Međutim, problemi s disanjem javljaju se svake noći i uzrokuju kronični nedostatak kisika koji traje i danju. Pacijent ima metabolički poremećaj, smanjenje funkcija različitih organa, restrukturiranje hormonske pozadine. Rezultat je razvoj komplikacija i pojava drugih bolesti..

Sljedeće su najčešće komplikacije apneje u spavanju:

  • Pretilost;
  • Arterijska hipertenzija - porast krvnog tlaka veći od 140/90 mm Hg;
  • Dijabetes i predijabetes (sinonim - "poremećena tolerancija glukoze");
  • Ateroskleroza - taloženje plaka na zidu arterija koje krvlju hrane različite organe;
  • Ishemijska bolest srca, uključujući poremećaje ritma, anginu pektoris (napadi boli u prsima), srčani udar;
  • Cerebrovaskularna bolest (skraćeno CVD). Ovo je skupina patologija kod kojih je poremećena prehrana mozga i dio njegovih funkcija: pamćenje, pažnja, kontrola nad emocijama itd.;
  • Kronično zatajenje srca - nepovratno oštećenje srčanog mišića, u kojem krv počinje "stagnirati" u raznim organima / tkivima.

Treba napomenuti da svaka od gore navedenih bolesti skraćuje očekivano trajanje života i smanjuje njegovu kvalitetu. Svake godine od tih bolesti umre oko 500 tisuća ljudi. Od toga je 40-70 tisuća ljudi patilo od sindroma apneje, koji je uzrokovao ili pogoršao osnovnu bolest. Riješiti ga se i smanjiti rizik od razvoja navedenih patologija glavni je zadatak pacijenta koji želi produžiti svoj život.

Uzroci i varijante bolesti

Dvije su skupine razloga zbog kojih se osoba suočava s ovom bolešću..

  • Prva je djelomična blokada dišnih putova. Tipično se začepljenje događa na razini nosa ili grla. Povezan je s raznim anatomskim nedostacima ili kroničnim bolestima. Često se privremena apneja opaža u bolesnika s pretilošću, kroničnim rinitisom, zakrivljenjem nosne pregrade, polipom rinosinusitisom itd..
  • Druga skupina razloga je poremećaj dišnog centra mozga. Budući da u snu osoba ne može svjesno kontrolirati proces disanja, ova funkcija u potpunosti pada na reflekse živčanog sustava. Tijekom apneje tijekom spavanja mozak djelomično gubi kontrolu nad tim procesom, što dovodi do "prekida" u opskrbi krvi kisikom.

Ovisno o uzroku apneje, postoje tri varijante bolesti:

  1. Opstruktivni - ovaj je oblik povezan s kršenjem vodljivosti zraka;
  2. Središnja - nedostatak kisika nastaje zbog nepravilnog funkcioniranja respiratornog centra;
  3. Mješovito - jedna osoba istodobno ima dva patološka čimbenika.

Određivanje vrste bolesti važno je za odabir ispravne terapije koja će ukloniti sam uzrok bolesti i utjecati na mehanizme njenog razvoja. Tablica u nastavku sažima sve potrebne informacije koje će vam pomoći da razumijete ovaj problem..

Stanja koja mogu dovesti do apneje

(faktori rizika)

Spavanje - u to se vrijeme mišići u cijelom tijelu opuštaju i mozak ih praktički ne kontrolira. Mišići ždrijela, koji osiguravaju prohodnost dišnog trakta, nisu iznimka..

Ako je prisutan jedan od gore navedenih čimbenika, previše se opuštaju i zatvaraju lumen grkljana, kamo bi trebao teći zrak. To dovodi do djelomičnog ili potpunog prestanka disanja..

Kad mozak otkrije nedostatak kisika u krvi, on "daje naredbu" za oslobađanje hormona stresa: adrenalina i kortizola. To dovodi do visokog krvnog tlaka, povećane razine glukoze u krvi i buđenja tijela..

Probuđeno tijelo vraća tonus mišića i normalno disanje. Tada ponovno zaspi i ciklus se opet ponavlja.

Varijanta patologijeOpstruktivnaSredišnji
  • Pretilost, jer je popraćena stvaranjem "masnih jastuka" oko ždrijela;
  • Povećanje ždrijelnih tonzila (sinonim - adenoidni izrasline);
  • Zakrivljenost nosne pregrade;
  • Nenormalna struktura gornje čeljusti;
  • Prisutnost polipa (benignih tumora) u nosnoj šupljini - polipozni rinosinusitis;
  • Prisutnost kroničnog rinitisa (obično alergijskog ili vazomotornog);
  • Akromegalija;
  • Dio neuroloških bolesti: amiotrofična lateralna skleroza, dijabetička polineuropatija, Guillain-Barré-ov sindrom, razne mišićne distrofije.
  • Korištenje tableta za spavanje, sredstava za smirenje (Haloperidol, Klopromazin) ili snažnih sedativa (Diazepam, Phenazepam, Clonazepam, itd.);
  • Opijenost alkoholom ili drogom;
  • Hipotireoza;
  • Neke neurološke patologije: moždani udar i stanja nakon moždanog udara, Parkinsonova bolest / sindrom, Alzheimerova bolest i druge.
Čimbenik okidača respiratornih poremećaja
Tjelesni odgovor

Mješovita opcija je najteža u smislu liječenja, jer kombinira dva mehanizma zatajenja dišnog sustava. Stoga je za uklanjanje simptoma potrebno istodobno ukloniti dva uzroka. Inače, terapija će biti neučinkovita..

Simptomi

Budući da se ovaj sindrom javlja samo u snu, prilično je teško sami pronaći bolest. Međutim, 100% ljudi koji pate od apneje imaju karakteristično disanje tijekom spavanja - razdoblja glasnog hrkanja izmjenjuju se s prekidom disanja. Drugi to ne mogu ne primijetiti. Ako osoba spava sama i ne zna da hrče, trebali biste obratiti pažnju na druge znakove bolesti, koji uključuju:

  • Česte noćne more ili nemirni san. Nedostatak opskrbe mozga kisikom dovodi do promjena u njegovom radu i poremećaja u obradi informacija. Taj se proces očituje promjenom prirode snova. Postaju zastrašujući, kaotični, napeti. Proces spavanja ne osvježava pacijenta i ne dopušta mu da se odmori, već ga naprotiv tlači i uzrokuje tjeskobu;
  • Redovita noćna buđenja. Otpuštanje hormona stresa i obnavljanje disanja uvijek su praćeni prekidom sna. Takav napad apneje može biti različit - od pojedinačnih epizoda do nekoliko desetaka puta. Ako se javljaju neprestano (tjednima ili mjesecima), potrebno je posumnjati na prisutnost skrivene patologije;
  • Dnevna pospanost. Za normalne performanse ljudi trebaju spavati 6-9 sati dnevno. Inače, prirodni bioritam zakazuje i pojavljuje se osjećaj stalnog nedostatka sna;
  • Smanjena pažnja i performanse. Vremenom se nedostatak zraka kod pacijenata počinje javljati ne samo noću - on nastavlja trajati tijekom budnosti. Višak ugljičnog dioksida u krvi negativno utječe na mozak, što uzrokuje poremećaj njegova rada;
  • Smanjena mentalna sposobnost;
  • Emocionalna labilnost: nerazumne promjene raspoloženja, stalna razdražljivost, bijes, sklonost depresiji;
  • Smanjen libido kod muškaraca i žena.

Također, ne treba zaboraviti na objektivne znakove bolesti. Stalne stanke u disanju tijekom apneje neizbježno dovode do razvoja komplikacija. Na njih se može sumnjati prema sljedećim kriterijima:

Povećanje indeksa tjelesne mase (BMI) preko 30 BMI =

Povećana glukoza natašte:

Sva krv - više od 6,1 mmol / l;

Venska krv (plazma) - više od 7,0 mmol / l.

Promjena koncentracije lipida u krvi:

Ukupni kolesterol - više od 6,1 mmol / l;

LDL - više od 3,0 mmol / l;

HDL - manje od 1,2 mmol / l;

Trigliceridi - više od 1,7 mmol / l

Patološki znakKomplikacija bolesti
Povećani krvni tlak više od 140/90 mm Hg.
  • Stvaranje trajne arterijske hipertenzije i kroničnog zatajenja srca;
  • Povećani rizik od vaskularnih nesreća: moždani udar, srčani udar, prolazni ishemijski napadi;
  • Razvoj cerebrovaskularne bolesti.
  • Razvoj pretilosti;
  • Povećana vjerojatnost dijabetesa i predijabetesa;
  • Formiranje ateroskleroze i ishemijske bolesti srca;
  • Moguć je razvoj masnog oštećenja jetre.
Promjena laboratorijskih parametara
Razina C-reaktivnog proteina - više od 4 mg / lPovećani rizik od srčanih i krvožilnih bolesti: angina pektoris, poremećaji ritma, srčani napadi, kronično zatajenje srčanog mišića.

Dijagnoza bolesti

Postoje dvije jednostavne metode za potvrđivanje prisutnosti bolesti. Prvi je upitnik - znanstvenici su razvili niz pitanja koja se mogu koristiti za određivanje stupnja nedostatka sna kod neke osobe i neizravnu procjenu prisutnosti "kisikove gladi". Ovaj se upitnik naziva Epworth skala pospanosti (skraćeno ESS). Ako imate želju, sami možete procijeniti vjerojatnost da imate bolest.

Da biste to učinili, morate odgovoriti na nekoliko pitanja u nastavku koja će procijeniti vašu osjetljivost na dnevnu pospanost. Za svaku od njih postoje tri mogućnosti odgovora:

  • Ne zaspim u ovoj situaciji - 1 bod;
  • Mala je vjerojatnost da ćete zaspati - 2 boda;
  • Lako mogu zaspati - 3 boda.

Pitanja o skali Epworth:

Možete li spavati?Vaša opcija odgovora
Dok čitate knjigu, časopis, novine itd..
Tijekom gledanja filmova, videozapisa ili TV emisija
Biti na javnim mjestima koja povremeno posjećujete (kino, opera, balet i druga)
Kada putujete dulje vrijeme (više od sat vremena) u automobilu / autobusu, dok ste na mjestu suvozača
Navečer, odmaranje u "ležećem" položaju
Tijekom razgovora s drugom osobom
Odmaranje nakon ručka
Vožnja u gužvi / semaforu

S rezultatom većim od 14 bodova i prisutnošću čimbenika rizika, velika je vjerojatnost apneje u odrasle osobe. U tom slučaju trebate kontaktirati liječnika koji će odabrati najprikladniju taktiku liječenja..

Druga metoda naziva se pulsna oksimetrija. Pulsni oksimetar mali je uređaj koji se nosi prstima i otkriva nedostatak kisika. Ova studija može se provesti u bilo kojoj bolnici, ne zahtijeva pripremu i traje najviše minutu. Međutim, ima jedan nedostatak. Pulsna oksimetrija može otkriti samo dugotrajnu opstruktivnu apneju. U drugim slučajevima studija neće pokazati odstupanja od norme..

Dijagnostika "zlatnog standarda"

Prema europskim smjernicama, najbolja metoda za dijagnosticiranje bolesti je polisomnografska studija. Međutim, u Rusiji se ova metoda koristi izuzetno rijetko, samo u velikim istraživačkim centrima ili privatnim klinikama..

Princip izvođenja polisomnografije vrlo je jednostavan:

  1. Pacijent zaspi ili je uronjen u san uz pomoć hardvera ili lijekova;
  2. Tijekom spavanja pacijent prolazi sljedeće studije: elektroencefalografija, elektrokardiografija, procjena sustava zgrušavanja krvi, elektromiogram brade, pulsna oksimetrija, procjena protoka zraka, brojanje respiratornih pokreta prsa i trbuha, elektromiografija mišića nogu;
  3. Liječnik procjenjuje dobivene rezultate i uspoređuje ih s normama.

Praktički je nemoguće provesti tako sveobuhvatan pregled u Ruskoj Federaciji. Stoga se dijagnoza ove patologije provodi na temelju pritužbi pacijenta, prisutnosti čimbenika rizika, podataka iz upitnika i pulsne oksimetrije..

Suvremeni principi liječenja

Da biste se uspješno riješili bolesti, potrebno je znati njezinu varijantu (opstruktivnu, središnju ili mješovitu) i neposredni uzrok patologije (zakrivljenost nosne pregrade, prisutnost adenoida itd.). Tek tada možete započeti liječenje apneje tijekom spavanja čija je svrha vratiti prohodnost respiratornog trakta..

Uklanjanje uzroka patologije

U 85-90% slučajeva pretilost je glavni čimbenik sindroma opstruktivne apneje u snu. S porastom indeksa tjelesne mase preko 30 potrebno je provesti mjere mršavljenja. U većini slučajeva, nakon smanjenja BMI na 20-25, simptomi bolesti nestaju sami od sebe.

Trenutno je farmaceutsko tržište preplavljeno "dijetalnim tabletama", privatne klinike nude razne mogućnosti za operacije, a na Internetu su posvuda stroge dijete koje graniče s postom. Za veliku većinu ljudi sve ove metode neće biti korisne, već će samo dodatno naštetiti njihovom zdravlju..

Racionalni gubitak kilograma može se postići redovitim poštivanjem sljedećih uvjeta:

  • Odbijanje upotrebe alkohola i nikotina (uključujući cigarete, mješavine za pušenje, vape itd.). Dopuštena je jednokratna upotreba jakih alkoholnih pića ne više od 50 g, ne više od 2 puta tjedno;
  • Ispravna prehrana. Ne biste se trebali odricati svih vrsta hrane i gladovati - ove aktivnosti djelotvorne su samo kratko vrijeme. Da biste smanjili težinu, dovoljno je promijeniti način prehrane kako slijedi:
    • Odbijte sve slastičarnice, uključujući čokoladu, kolačiće, kolače, peciva i druge. Te su namirnice izvori brzo probavljivih ugljikohidrata koje tijelo nema vremena iskoristiti za svoje potrebe. Kao rezultat toga, pohranjuju se u masnom tkivu u cijelom tijelu, uključujući unutarnje organe (jetra, gušterača, srce, krvne žile itd.);
    • Uklonite masnu hranu: razna hrana kuhana na maslacu / margarinu; masno meso (teletina, janjetina, svinjetina, govedina); kobasice i ostalo;
    • Dajte prednost proteinskoj hrani - peradi i žitaricama;
    • Obavezno uključite voće i povrće u prehranu kao izvor biljnih vlakana i crijevnih aktivatora.
  • Adekvatna dnevna tjelesna aktivnost preduvjet je za mršavljenje. Ova točka ne znači da bi osoba trebala ići u teretanu svaki dan i vježbati nekoliko sati. Dovoljno je jednostavno trčanje, brzo hodanje, plivanje ili vježbanje kod kuće. Glavna stvar je pravilnost psihička vježba.

Za većinu pacijenata ove su preporuke dovoljne za postupno smanjenje BMI na prihvatljive vrijednosti tijekom nekoliko godina. Glavna stvar je ne odstupiti od navedenih načela i pridržavati se opisane sheme. Obnova vašeg načina života dovoljno je teška, pa ljudi često zanemaruju jednostavne metode, dok traže "čarobnu tabletu" ili druga sredstva. Nažalost, u ovom trenutku ne postoji siguran i učinkovit lijek koji bi smanjio težinu bez ljudskog napora..

Načela za uklanjanje drugih uzroka

Ako apneja nije povezana s razvojem pretilosti, potrebno je pronaći uzrok bolesti i pokušati je ukloniti. U većini slučajeva to se može učiniti posebnom terapijom ili manjom operacijom..

Razne bolesti imaju svoje osobine liječenja. Za svakog pacijenta liječnik pojedinačno određuje najoptimalniji pristup, ovisno o stanju njegova tijela i vrsti respiratornih poremećaja. Ispod su opći principi za uklanjanje patologija koje mogu uzrokovati apneju i značajke liječničke taktike za razne bolesti..

Adenoidektomija - uklanjanje viška tkiva nazofaringealnog tonzila. Trenutno se izvodi bez dodatnih rezova - kirurg izvodi sve manipulacije kroz nosni prolaz, koristeći posebne (endoskopske) instrumente.

Osim kirurškog liječenja, otolaringolozi preporučuju i terapijski tijek koji uklanja uzrok bolesti i sprečava ponovni nastanak bolesti. Klasična shema uključuje:

  • Antimikrobni lijekovi u obliku sprejeva i kapi za nos;
  • Fiziološke otopine (Aqua Maris, Physiomer, morska voda, itd.) Za ispiranje nosnih prolaza;
  • Fizioterapija;
  • Lječilišni tretman u toploj morskoj klimi.

Endoskopska polipektomija - uklanjanje tumorskih formacija kroz nosni prolaz.

Prevencija relapsa provodi se pripravcima za lokalnu primjenu glukokortikosteroida (u obliku spreja). Pripreme - Nasobek, Tafen nazal, budezonid i drugi.

Medicinska taktikaBolesti koje uzrokuju apnejuPreporučena metoda liječenja
Kirurški - uklanjanje patologije provodi se uglavnom kirurškim zahvatom.Adenoidni izrasline faringealnih tonzila (Adenoidi)
Prisutnost polipa u nosnoj šupljini
Zakrivljenost nosne pregradeRinoseptoplastika - operacija za vraćanje ispravnog oblika nosnog septuma i prohodnosti nosnih prolaza.
Konzervativno - poboljšanje dobrobiti pacijenta može se postići uz pomoć lijekova.Kronični rinitis (vazomotorni, alergijski, profesionalni itd.)Liječenje ove skupine bolesti treba biti sveobuhvatno. Klasična shema terapije, bez obzira na mogućnost patologije, nužno uključuje sljedeće točke:

  • Uklanjanje kontakta s čimbenikom koji izaziva povećanje prehlade (alergenom, industrijskom prašinom, stresom itd.);
  • Ispiranje nosa otopinama morske vode;
  • Lokalna protuupalna terapija (glukokortikosteroidni sprejevi).

Ako je potrebno, opće preporuke dopunjuju se određenim lijekovima neophodnim za određenog pacijenta. Glavna stvar je postići kontrolu nad bolešću i održati prohodnost gornjih dišnih putova..

HipotireozaTerapija nadomjesnog hormona štitnjače (L-tiroksin).
Dijabetes kao faktor rizika za pretilost i poremećaje inervacije mišića ždrijelaKontrola šećera u krvi može se postići na tri glavna načina:

  • Dijeta;
  • Antiglikemijski lijekovi (najbolja opcija za većinu pacijenata je Metformin);
  • Pripravci inzulina.
Predoziranje drogom, alkoholna / opojna drogaPrincipi uklanjanja trovanja tijelom su sljedeći:

  • Zaustavljanje uporabe otrovne tvari;
  • Čeka se uklanjanje toksina iz tijela;
  • U težim slučajevima indicirana je hospitalizacija osobe u bolnici, za intravenske infuzije i uvođenje protuotrova (ako postoji).

Liječenje "gladovanja kisikom"

Uz dugi tijek patologije, nedostatak zraka može potrajati u krvi čak i nakon odgovarajuće terapije. Kako se tijelo "navikava" na određenu koncentraciju plina u stanicama i tkivima, nastavlja zadržavati svoj nedostatak. Kao rezultat toga, osoba još uvijek ima simptome unatoč izvrsnoj prohodnosti dišnih putova..

Kako bi tijelo zasitili kisikom, američki su znanstvenici razvili novu tehniku ​​nazvanu "neinvazivna ventilacija". Njegov je princip izuzetno jednostavan - čovjeku se stavi maska ​​ili se na nos stave cijevi za disanje, nakon čega poseban uređaj počinje dovoditi plin pod određenim pritiskom. Ovaj se postupak izvodi tijekom spavanja, a cjelokupno liječenje apneje odvija se kod kuće..

Postoji samo jedan nedostatak ove metode - cijena. Za terapiju je potrebna posebna oprema potrebna za svakodnevnu upotrebu: CPAP uređaj ili ViPAP uređaj. Njihov se trošak u Rusiji kreće od 40 tisuća do 200 tisuća, pri naručivanju s američkih stranica - upola manje. Ne može si svaki pacijent priuštiti tako skupu opremu, što ograničava njezinu upotrebu..

"Prokletstvo Ondina"

U članku su opisani mnogi razlozi koji mogu uzrokovati apneju tijekom spavanja. Međutim, kod nekih se ljudi bolest može pojaviti bez ikakvog razloga. Kako se to događa? U pozadini potpunog zdravlja, malo dijete ili odrasla osoba razvija hrkanje s epizodama zastoja disanja. Te epizode mogu biti puno duže nego u klasičnom tijeku bolesti. U nekim slučajevima završe smrću davljenjem..

To se naziva Ondinov sindrom prokletstva ili idiopatska hipoventilacija. Pouzdani uzrok njegove pojave do sada nije poznat. Znanstvenici pretpostavljaju da je sindrom povezan s urođenom nerazvijenošću dišnog centra ili oštećenjem živaca koji su odgovorni za dišne ​​mišiće. Najčešće se manifestira kod novorođenčadi ili male djece, međutim, postoje slučajevi kasnog početka bolesti (u 30-40 godina).

Legenda o Undini. U germanskoj mitologiji postoji priča o lijepoj sireni Undine, koja je živjela na obali bijesnog mora. Viteza koji je prolazio kraj njezine kolibe pogodila je ljepota i pjevanje djevojke. Zaklevši joj svoj jutarnji dah, osvojio je srce Ondine i oženio je. Vremenom je vitez zaboravio na svoju ljubav i pronašao novi predmet uzdaha. Vidjevši to, Ondine je opsovala supruga, uskrativši mu mogućnost da diše za vrijeme spavanja, zadržavajući mu samo njegov "jutarnji dah".

Prokletstvo Ondina dijagnoza je isključenosti. Može se instalirati tek nakon što su isključeni svi ostali mogući uzroci. Karakteristična značajka ove patologije je odsutnost bilo kakvih simptoma, osim zastoja disanja i hrkanja. Nijedna dijagnostička metoda ne može potvrditi njezinu prisutnost, stoga su laboratorijske i hardverske tehnike potrebne samo da bi se isključili drugi uzroci.

Nemoguće je u potpunosti se riješiti ove bolesti. U težim slučajevima pacijent se cijeli život mora boriti za svaki udah, jer se svi respiratorni pokreti izvode trudom volje. Postojeće metode liječenja ne utječu na uzrok sindroma hipoventilacije i ne dopuštaju da ga se riješe. Jedini način da se takvim pacijentima održi pristojna kvaliteta života su CPAP uređaji za BiPAP terapiju.

Apneja u spavanju kod djece

Načela liječenja i dijagnoze ove bolesti kod djeteta praktički se ne razlikuju od načela odrasle osobe. Međutim, uzroci i manifestacije patološkog procesa u mladosti imaju određene osobine koje trebate znati. To će vam omogućiti da ranije posumnjate na bolest i počnete pravodobno potvrđivati ​​dijagnozu..

Apneja se u djece rijetko razvija zbog tumorskih procesa, lezija živčanog sustava i pretilosti. Što se tiče učestalosti pojavljivanja, sljedeći su uvjeti na prvom mjestu kod mladih pacijenata:

  • Gutanje stranih tijela u respiratornom traktu. Moguće su razne mogućnosti - objekt može preći iz grkljana u bronhijalno stablo. U tom se slučaju dijagnoza može postaviti samo pomoću rendgenskog pregleda;
  • Adenoidni izrasline (povećanje nazofaringealnih tonzila);
  • Anomalije u strukturi dišnih putova (deformacija septuma, honalna atrezija, hipertelorizam, itd.) Ili gornje čeljusti;
  • Kronični rinitis, često alergijske prirode;
  • Akromegalija je najrjeđa varijanta.

Uz klasične simptome, apneja u novorođenčadi i male djece (do 14 godina) očituje se i nizom dodatnih poremećaja. Svi su oni povezani s nedostatkom hranjivih sastojaka tkiva i stalnim nedostatkom zraka. To uključuje:

  1. Odgođeni rast i tjelesni razvoj. Apneja u novorođenčadi može pokazivati ​​sporije debljanje od normalnog. Uz dugi tijek patologije, za male pacijente karakteristični su znakovi niskog rasta, slabosti mišićnog aparata i umora;
  2. Smanjenje razmišljanja i kognitivnih funkcija. U predškolskoj dobi očituje se distrakcijom pozornosti i poteškoćama u učenju vještina čitanja, brojanja, orijentacije u vremenu itd. U školaraca bolest može uzrokovati loš uspjeh i disciplinu u učionici;
  3. Letargija / hiperaktivnost tijekom dana.

Zasebnu skupinu bolesnika čine djeca rođena ranije od planiranog. S malim odstupanjem od norme (za 1-2 tjedna), dijete možda neće imati respiratornih poremećaja. Međutim, prijevremeni porod u ranijem terminu često uzrokuje apneju u nedonoščadi..

Dijagnoza je u ovoj situaciji rijetko teška. Budući da dijete nije otpušteno iz perinatalnog centra dok mu se stanje ne normalizira, neonatolog pravovremeno otkriva začepljenje dišnih putova i uspješno ga liječi u medicinskoj ustanovi. Uz kasni "debi" patologije, također je nije teško otkriti - majka brzo otkriva razdoblja nedostatka daha koja se javljaju tijekom spavanja i obraća se pedijatru za medicinsku pomoć.

Top 5 zabluda o apneji tijekom spavanja

Na internetu postoji mnogo članaka koji opisuju ovaj problem. Mora se imati na umu da kada čitate bilo koju informaciju, morate biti kritični prema njoj i, prije svega, posavjetovati se s liječnikom. Analiza različitih izvora i medicinskih portala otkrila je najčešće zablude autora..

Evo naših top 5 zabluda o apneji u snu:

  1. Menopauza je čimbenik rizika za apneju tijekom spavanja. Do sada znanstvenici nisu pronašli vezu između količine ženskih spolnih hormona i tona ždrijelnih mišića. Ne postoje istraživanja ili kliničke preporuke koje podupiru ovaj faktor rizika. Inače, glavni kontingent pacijenata s ovom bolešću bile bi žene starije od 50 godina. Međutim, gotovo 90% pacijenata su muškarci stari 30-40 godina;
  2. SARS može uzrokovati bolest. Nijedna akutna bolest ne uzrokuje apneju u spavanju kod djece. Naravno, mogu dovesti do poteškoća u nosnom disanju, ali ovo kršenje i dalje traje danju. Ova je patologija posljedica kroničnog zatajenja dišnog sustava, koje traje više od 2 mjeseca;
  3. Udlage mandibule učinkovit su tretman. Trenutno europski i domaći liječnici preporučuju liječenje apneje tijekom spavanja bez korištenja gore navedenih metoda. Budući da udlage ne utječu na tonus ždrijela, ne mogu poboljšati nosno disanje ili rad respiratornog centra, njihova upotreba nije opravdana;
  4. Traheostoma i bariatrijska kirurgija dobre su metode liječenja bolesti. Traheostomija (stvaranje reza na grkljanku i umetanje cijevi u njega) ima samo jednu naznaku - prijetnju životu zbog potpune blokade gornjih dišnih putova. Ova metoda se nikad ne koristi za liječenje sindroma apneje u spavanju..
    Bariatrijska kirurgija (za mršavljenje) također je krajnje sredstvo za pretilost i ne bi se trebala široko upotrebljavati. Pacijenti s apnejom uglavnom su ljudi koje praktički ništa ne brine. U ovom je slučaju omjer rizika i koristi kirurške intervencije nespojiv - posljedice takvih operacija mogu biti bolnička infekcija, adhezivna bolest, stenoza grkljana itd. Prednost treba dati konzervativnoj terapiji;
  5. Bronhodilatatori i sedativi mogu se koristiti za liječenje sindroma apneje. Ove se skupine lijekova ne koriste u terapiji. Bronhodilatatori su tvari koje šire bronhije i poboljšavaju protok zraka niži dijelovi respiratornog trakta. Ne utječu na stanje nosne šupljine i ždrijela. Glavne indikacije za njihovu uporabu: bronhijalna astma, KOPB, napad bronhospazma. Uz ove bolesti, disanje može biti oslabljeno ne samo noću, već i danju..

Sedativni farmakološki pripravci također nemaju pozitivan učinak na tijek bolesti. Naprotiv, neki od njih povećavaju simptome središnje apneje i povećavaju rizik od komplikacija. Ova činjenica može se naći u odjeljku "kontraindikacije", nakon pažljivog čitanja uputa.

Primjeri bronhodilatatoraPrimjeri sedativnih lijekova
  • Salbutamol;
  • Formoterol;
  • Fenoterol;
  • Salmeterol;
  • Berodual itd..
  • Relanium;
  • Diazepam;
  • Sibazon;
  • Lorafen;
  • Noofen itd..

Pitanja

Trenutno znanstvenici preporučuju brojanje broja "prekida" disanja tijekom spavanja, na temelju kojih se utvrđuje težina stanja.

Broj zaustavljanja dahaOzbiljnost patologije
5-9Lako
10-19Prosječno
Više od 20Teška

Smanjenje dubine ili učestalosti disanja, što dovodi do nakupljanja ugljičnog dioksida u krvi. Prilično je teško otkriti hipopneju tijekom rutinskog pregleda, stoga se ovaj znak rijetko koristi u dijagnozi.

Da, budući da se opuštanje faringealnih mišića počinje događati već u fazi uspavljivanja. U tom je slučaju potrebno daljnje ispitivanje kako bi se identificirala patologija..

Ova se patologija javlja s produljenim respiratornim zatajenjem., samo za vrijeme spavanja. Stoga akutna stanja, poput ARVI ili reakcije tijela na cijepljenje, ne mogu uzrokovati apneju u snu..

Načela terapije ne razlikuju se od principa odrasle populacije. Glavna stvar je utvrditi uzrok kršenja, nakon čega ga možete početi uklanjati i boriti se protiv nedostatka zraka.

Odgovornost terapeuta / pedijatra je postavljanje ove dijagnoze. Bilo koji nadležni stručnjak moći će sumnjati na kršenje, propisati daljnje ispitivanje i, ako je potrebno, konzultirati druge stručnjake.

Pročitajte Više O Uzroka Dijabetesa