Koje su statistike učestalosti kroničnog pankreatitisa?

Kronični pankreatitis je puno mlađi. Do danas je u svijetu prosječna dob učestalosti kroničnog pankreatitisa pala s 50 na 39 godina. I što je najvažnije, učestalost kroničnog pankreatitisa u djetinjstvu je već 9-12 slučajeva na 100 000 ljudi. Sad se radi o Rusiji.

Među odraslom populacijom, od 27,5 do 50 slučajeva na 100 000 stanovnika. Želio bih reći da se u posljednjih 30 godina porast učestalosti gušterače udvostručio. Odnosno, broj slučajeva kroničnog pankreatitisa udvostručio se tijekom posljednjih 30 godina. To je uglavnom mlado, aktivno radno doba.

Kao rezultat bolesti, četvrtina takvih pacijenata ne može obavljati svoje profesionalne dužnosti, otprilike 40% ima privremeni ili dugotrajni invaliditet. To zauzvrat ne može utjecati na ekonomske pokazatelje, jer, ponavljam, ovo je mlado doba, odnosno oni koji rade. O bolesti zaista vrijedi razgovarati, raspravljati o njoj, dijeliti informacije i znanje sa onim slušateljima koji nas vide i čuju.

Koji je mehanizam oštećenja gušterače alkoholom?

Danas nećemo otkrivati ​​problem autoimunog pankreatitisa. Do 70% svih slučajeva pankreatitisa ima alkoholnu etiologiju. A ako dodamo pušenje, to će biti oko 80% uzroka lezija. Čitaj više

Koje su karakteristike boli kod pankreatitisa?

Glavni simptom pankreatitisa je bol u trbuhu. Ako pokušamo karakterizirati ovu bol, onda moramo reći da budući da gušterača, kao što smo već spomenuli, ima glavu, tijelo i rep, tada se javlja i bol. Čitaj više

Kako posumnjati na pankreatitis? Kako započeti dijagnozu i liječenje pankreatitisa?

Želio bih naglasiti da su naši gledatelji malo odgodili da bol nije uvijek intenzivna. Bol se ne izvija uvijek, tjera vas da sjednete i nadilazi osjetljivost na bol. Obično ovo. Čitaj više

Kakva se pomoć može pružiti pacijentu s pankreatitisom u ambulantnoj fazi?

Kronični pankreatitis čini otprilike 6-8% svih gastroenteroloških problema. Ovo je kohorta onih pacijenata koji će doći u polikliniku. Mora se obaviti posjet istom terapeutu. Čitaj više

Pankreatitis - simptomi, uzroci, vrste, prehrana i liječenje pankreatitisa

Dobar dan, dragi čitatelji!

U današnjem članku razmotrit ćemo s vama takvu bolest gušterače kao što je pankreatitis, kao i njegove znakove, uzroke, vrste i oblike, dijagnozu, liječenje, lijekove, narodne lijekove, približnu prehranu i prevenciju. Tako…

Što je pankreatitis?

Pankreatitis je upalna bolest gušterače. Glavni uzrok pankreatitisa je kršenje odljeva probavnog soka i drugih enzima koje gušterača proizvodi u tanko crijevo (dvanaesnik). Takvi enzimi mogu uništiti ne samo sva tkiva same žlijezde, već i krvne žile i druge organe smještene uz nju. Rezultat ove bolesti može biti čak i fatalan. Poremećaj odljeva žuči najčešće potiču kamenje i tumori koji blokiraju kanal gušterače. Žrtve pankreatitisa uglavnom su osobe sklone prejedanju, zlouporabi alkoholnih proizvoda, kao i ljubitelji masne, začinjene, pržene i druge nezdrave hrane.

Razvoj pankreatitisa

Da bismo razumjeli razvoj pankreatitisa, potrebno je malo se udubiti u vitalne procese gušterače. Analizirajmo ih ukratko.

Gušterača (lat. Pancreas, PZH) vitalni je organ uključen u procese probave hrane, uključujući probavu proteina, masti i ugljikohidrata. Gušterača se nalazi u retroperitonealnoj regiji, iza želuca, u ležećem položaju osobe - ispod trbuha, odakle je i dobila ime. Gušterača proizvodi tvari poput amilaze, lipaze, proteaze, polipeptida gušterače, kao i inzulin, glukagon, somatostatin, grelin i druge. Kad hrana uđe u tijelo, životni vijek počinje stvarati te tvari koje kroz kanal koji je izravno povezan s početkom dvanaesnika ulaze u ovaj dio tankog crijeva. Te tvari potiču preradu hrane, crijevnu apsorpciju hranjivih sastojaka koji ulaze u tijelo, metabolizam i druge važne procese.

Kada osoba zbog različitih poremećaja (pijesak, kamenje, tumori, abnormalni razvoj, pomicanje položaja žlijezde ili žučnog mjehura, trauma i drugi razlozi) prilikom ulaska u tijelo zatvori kanal gušterače, njegove enzime, a ponekad i sok žučne kese hrana, ostaju u njoj, a probavni procesi se "aktiviraju" u samoj žlijezdi. Često se aktivacija proizvodnje od strane žlijezde događa prerano. Dakle, tkiva gušterače "probavljaju" vlastite tvari..

Razmotrimo, na primjer, kako neke tvari koje stvara gušterača, kada miruju, utječu na ovaj organ:

  • Lipaza (prerađuje masnoće) - sa zakašnjenjem u gušterači dovodi do masne degeneracije stanica organa.
  • Tripsin (obrađuje proteine) - dovodi do edema stanica gušterače, njihove upale i smrti.

Osim toga, s pankreatitisom, tijelo je otrovano, gušterača raste u veličini, stanice žlijezde umiru, s vremenom se infekcija može pridružiti upalnom procesu, što obično doprinosi razvoju gnojne nekroze.

Treba također napomenuti da postoji hrana koja potiče proizvodnju soka gušterače i enzima gušterače u još većim količinama - alkohol, masna, začinjena, pržena, dimljena i druge slične vrste hrane, zbog čega još veća doza enzima počinje "napadati" gušteraču žlijezda, uzrokujući jaku bol i druge simptome pankreatitisa.

Komplikacije pankreatitisa također su uzrokovane djelomičnom apsorpcijom enzima gušterače u krvožilnom sustavu, nakon čega ih krv prenosi po tijelu, utječući na srce, jetru i druge organe, izazivajući razvoj simptoma trovanja tijela.

Konačno, u smislu razvoja pankreatitisa, moramo reći da ova bolest gušterače može biti fatalna. To je zbog činjenice da se ovaj organ nalazi blizu aorte i drugih vitalnih organa. I stoga, upalni proces, pod nepovoljnim uvjetima, može ići u susjedne organe. Štoviše, rak gušterače može se razviti s pankreatitisom..

Statistika pankreatitisa

Prema statistikama, pankreatitis se najčešće razvija kod sljedećih ljudi:

40% - ljudi koji zloupotrebljavaju alkohol, u nekim regijama - i do 70%;
30% - ljudi koji imaju komplikaciju kolelitijaze (kolelitijaza);
20% su pretile osobe;
5% - patologija u razvoju probavnog sustava, njihov pogrešan smještaj;
4% - nekontrolirano uzimanje raznih lijekova, trovanja i drugih razloga, o čemu će biti riječi kasnije u članku;
1% - nepoznati razlozi.

Ako govorimo o općim zahtjevima, možemo reći da prema Yandexu više od 500 000 ljudi mjesečno zatraži pankreatitis, što ukazuje na njegovu visoku prevalenciju.

Postotak smrtnih slučajeva od ove bolesti, prema različitim izvorima, kreće se od 15 do 90% bolesnika.

Pankreatitis - ICD

ICD-10: K85, K86, K86.1
ICD-9: 577,0-577,1

Simptomi pankreatitisa

Kako se manifestira pankreatitis? Glavni simptomi pankreatitisa su jaka bol i znakovi opijenosti tijela. Međutim, treba razlikovati simptome akutnog pankreatitisa i kronični oblik ove bolesti, čija je glavna razlika bol i tijek. Razmotrimo ih detaljnije.

Simptomi akutnog i kroničnog pankreatitisa

Bol u akutnom pankreatitisu. Tupa ili rezna, intenzivna, stalna bol. Lokalizacija boli - u lijevom ili desnom hipohondriju (ovisno o mjestu upale organa), ispod jame želuca ili u okruženju (s potpunom upalom žlijezde). Bol također može zračiti na lopaticu, prsa, leđa. Pogoršanje boli kod pankreatitisa događa se uz upotrebu alkohola, začinjene, masne, pržene i druge hrane koja pojačava lučenje soka gušterače. Ako se ne pruži prva pomoć, pacijent može razviti šok od boli, može izgubiti svijest. Uz bolni šok moguća je čak i smrt pacijenta.

Bol kod kroničnog pankreatitisa. Paroksizmalna bol u kroničnom pankreatitisu može pratiti osobu nekoliko godina, pa čak i desetljeća, posebno pojačavajući se, 15-20 minuta nakon jela - začinjenu, prženu, masnu, dimljenu hranu, alkohol, pa čak i kavu s čokoladom. Istodobnom upotrebom takvih jela bol se nevjerojatno povećava. Trajanje boli može biti od 1 sata do nekoliko dana. Lokalizacija, kao u akutnom obliku bolesti. Intenzitet boli smanjuje se savijanjem i čučanjem.

Promjena boje kože i ostalih dijelova tijela. Koža lica s pankreatitisom blijedi i s vremenom poprima sivo-zemljanu boju. U lumbalnom dijelu i pupku koža često poprima plavkast prizvuk, kao da je mramorirana. U preponama koža postaje plavozelena. Promjena tonova kože posljedica je poremećaja u krvotoku tijekom upale gušterače, u kojoj krv može prodrijeti ispod kože.

Žutilo kože i bjeloočnica. Te promjene mogu ukazivati ​​na prisutnost sklerozirajućeg oblika pankreatitisa, koji se obično razvija kada je dio zajedničkog žučnog kanala stisnut proširenom žlijezdom. Ponekad žutilo kože, na primjer, s kroničnim oblikom bolesti, nestane, ali bjeloočnice ostaju žućkaste.

Među glavnim simptomima akutnog pankreatitisa također možete razlikovati:

  • Štucanje;
  • Mučnina, ponekad s povraćanjem (povraćanje obično započinje česticama hrane, a zatim sadrži žuč);
  • Nadutost (nadimanje), podrigivanje;
  • Žgaravica;
  • Povećana i visoka tjelesna temperatura;
  • Pretjerano znojenje s ljepljivim znojem;
  • Nizak ili povišen krvni tlak, tahikardija;
  • Suhoća u ustima, a na jeziku se pojavljuje žućkast cvat;
  • Proljev ili zatvor, često s neprobavljenim česticama hrane
  • Stvrdnjavanje trbušnih mišića, kao i njihov stalni napetost;
  • Kratkoća daha (dispneja);
  • Moguće brzo gubljenje kilograma.

Što se još događa s kroničnim pankreatitisom?

U kroničnom pankreatitisu, za razliku od akutnog oblika, počinju se destruktivne promjene u tkivima gušterače. Nažalost, čak i uz olakšanje upalnog procesa, ove promjene u gušterači zahtijevaju od pacijenta da i dalje slijedi dijetu, kao i razne preventivne mjere za sprečavanje povratka akutne faze pankreatitisa.

Također, s strukturnim promjenama u gušterači, poremećene su neke funkcije ovog organa, na primjer, poremećena je proizvodnja hormona inzulina koji je odgovoran za preradu ugljikohidrata. Ako je nedovoljna, razina glukoze raste u krvi, što s vremenom može dovesti do razvoja dijabetesa melitusa..

Vrlo je važno da se pacijent, u slučaju akutnih napada pankreatitisa, posavjetuje s liječnikom kako bi spriječio prelazak akutnog oblika ove bolesti u kronični..

Važno! Kronični pankreatitis često je asimptomatski ili ima minimalne znakove.

Komplikacije pankreatitisa

Komplikacije pankreatitisa mogu biti:

  • Apsces žlijezde;
  • Sindrom kronične boli, koji se povremeno pojačava toliko da osoba može izgubiti svijest;
  • Nekroza gušterače (nekroza tkiva gušterače);
  • Stvaranje lažne i stvarne ciste;
  • Pankreatogeni ascites;
  • Plućne komplikacije u obliku respiratornog zatajenja;
  • Zatajenje bubrega;
  • Dijabetes;
  • Brzi gubitak težine;
  • Rak gušterače;
  • Hipoksija;
  • Peritonitis;
  • Smrt.

Razlozi za pankreatitis

Kao što smo već spomenuli u članku, pankreatitis se razvija uslijed kršenja odljeva soka s enzimima koje proizvodi gušterača u tanko crijevo..

Razmotrite uzroke pankreatitisa ili čimbenike koji dovode do ovih poremećaja:

  • Otprilike 70% svih slučajeva razvoja bolesti uzrokuje kolelitijaza, kamenci (kamenci) u kojima pod utjecajem različitih čimbenika prelaze žučni mjehur i začepljuju žučne kanale, a u nekim slučajevima mogu doći i u kanal gušterače;
  • Zlouporaba alkohola, uključujući proizvode s niskim udjelom alkohola, na drugom je mjestu po zastupljenosti među glavnim uzročnicima ove bolesti, jer prema istraživanjima znanstvenika, čak i mala doza alkohola zapravo je otrov za tijelo, t.j. čak i u ovom slučaju, osoba doživljava trovanje alkoholom;
  • Nekontrolirana upotreba lijekova, na primjer: "Azatioprin", "Aspirin" i drugi NSAID, inhibitori holinesteraze, antimikrobni lijekovi ("Metronidazol", "Tetraciklin", sulfonamidi), tiazidni diuretici, "Furosemid";
  • Otrovanje hranom, kemikalijama;
  • Prejedanje, posebno s prevladavanjem masne, začinjene, pržene, dimljene i začinjene hrane;
  • Upotreba proizvoda tretiranih pesticidima, kao i štetnih namirnica koje sadrže veliku količinu kemijskih aditiva E ***;
  • Povišeni kalcij (Ca) u ljudskoj krvi;
  • Ozljede probavnog sustava, kao i liječenje kirigijskim metodama;
  • Bolesti želuca i dvanaesnika (gastritis, čir na želucu i dvanaesniku, duodenitis, insuficijencija Oddijeva sfinktera i drugi);
  • Bolesti kardiovaskularnog sustava: ateroskleroza, hipertenzija, ishemijska bolest srca;
  • Zarazne bolesti: tonzilitis, vodene kozice, hepatitis, dizenterija i crijevna sepsa, gnojna upala, zaušnjaci;
  • Alergija;
  • Dijabetes;
  • Prisutnost u tijelu crva (ascariasis) i drugih parazita;
  • Promjena hormonalne razine - menopauza, bolesti štitnjače (hipotireoza), uzimanje hormonalnih lijekova (Predniziolon i drugi glukokortikosteroidi, estrogeni);
  • Genetska predispozicija.

Vrste pankreatitisa

Klasifikacija pankreatitisa uključuje sljedeće vrste ove bolesti.

S protokom:

1. Akutni pankreatitis.

2. Akutni rekurentni pankreatitis. Karakterizira ga pogoršanje ili pojava znakova bolesti, do 6 mjeseci, od prvih simptoma.

3. Kronični pankreatitis. Najčešće naslijeđen od akutnog pankreatitisa.

4. Pogoršanje kroničnog pankreatitisa. Karakterizira ga pogoršanje ili pojava znakova bolesti, nakon 6 mjeseci, od posljednjih simptoma.

Po prirodi lezije žlijezde:

1. Edematozna
2. Destruktivno (pankreatonekroza)
2.1. mala žarišna nekroza gušterače;
2.2. srednježarišna nekroza gušterače;
2.3. velika žarišna nekroza gušterače;
2.4. ukupna subtotalna nekroza gušterače (istovremeno destruktivno oštećenje svih dijelova žlijezde - glave, tijela i repa).

Po fazi razvoja bolesti:

1. Enzimska faza (prvih 3-5 dana).
2. Reaktivna faza (javlja se na 6-14. Dan).
3. Faza sekvestracije (javlja se nakon 15 dana).
4. Faza ishoda (javlja se 6 mjeseci nakon početka bolesti).

Dijagnoza pankreatitisa

Dijagnoza pankreatitisa uključuje sljedeće metode ispitivanja tijela:

  • Kompletna krvna slika (postoji porast ESR, broja leukocita i drugih znakova upalnog procesa, uključujući test glukoze);
  • Biokemijski test krvi (određuje se razina aktivnosti amilaze, lipaze, tripsina i drugih enzima gušterače);
  • Analiza mokraće;
  • Analiza stolice;
  • Ultrazvuk, CT, MRI ili rendgen trbuha;
  • Ezofagogastroduodenoskopija (EGDS);
  • Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (ERCP);
  • Kompjuterska tomografija prema indikacijama.

Liječenje pankreatitisa

Jaka bol u pankreatitisu često prati pacijenta s ovom bolešću, a ponekad te bolovi mogu čak uzrokovati bolni šok. Nekvalificirana pomoć kod pogoršanja pankreatitisa može izazvati smrt pacijenta, stoga, prije glavnih metoda liječenja, razmotrite prvu pomoć za pankreatitis.

Važno! Prije upotrebe lijekova, svakako se posavjetujte sa svojim liječnikom.!

Prva pomoć kod pankreatitisa

Što učiniti ako imate napad pankreatitisa?

1. Pacijent se mora staviti u krevet, koljena se mogu povući na prsa, to pomaže u smanjenju boli. Potreban vam je potpuni odmor i minimalna tjelesna aktivnost.

2. Na epigastričnu regiju treba nanijeti nešto hladno - grijaću podlogu s hladnom vodom, bočicu. Hladnoća također može pomoći u smanjenju boli i može lagano smanjiti upalu i oteklinu..

3. Da biste ublažili grčeve i bol, možete uzimati sljedeće lijekove: "Drotaverin", "Maksigan", "No-shpa", "Spazmalgon".

4. Nazovite tim hitne pomoći.

5. Tijekom razdoblja pogoršanja boli potrebno je potpuno napustiti unos hrane, osim upotrebe obične vode - bez aditiva i plina, što će pomoći u smanjenju stvaranja sekreta gušterače.

Odmor, hladnoća i glad tri su osnovna pravila prve pomoći kod napada pankreatitisa..

Glavni tretman za pankreatitis

Liječenje pankreatitisa započinje obveznim posjetom liječniku i uključuje:

1. Odmor i odmor (u slučaju napadaja);
2. Medicinski tretman;
2.1. Ublažavanje boli;
2.2. Antienzimska terapija;
2.3. Uzimanje enzima gušterače;
2.4. Normalizacija kiselinsko-bazne ravnoteže;
2.5. Vitaminska terapija;
2.6. Poboljšanje aktivnosti probavnog trakta;
2.7. Parenteralna prehrana
3. Dijeta.
4. Kirurško liječenje (ako je potrebno).
5. Sanatorijsko liječenje.

Liječenje akutnog pankreatitisa provodi se u bolnici.

2. Liječenje pankreatitisa lijekovima (lijekovi za pankreatitis)

Važno! Lijekove za pankreatitis liječnik propisuje pojedinačno, na temelju dijagnoze ove bolesti. To je zbog širokog raspona čimbenika, a ako se ne uzme u obzir patogeneza pankreatitisa, smanjuje mogućnost potpunog oporavka..

2.1. Ublažavanje boli (antispazmodici)

Da bi ublažio bol kod pankreatitisa, liječnik obično propisuje:

Antispazmodici: "Drotaverin", "Duspatalin", "Maxigan", "No-shpa", "Spazmalgon", "Sparex", "Fenikaberan".

M-antiholinergici: "Atropin", "Gastotsepin", "Metapin", "Klorosil".

U slučaju trajnog sindroma boli, propisani su H2-blokatori: "Ranitidin", "Famotidin".

2.2. Antienzimska terapija

Antienzimska terapija usmjerena je na zaustavljanje procesa koji uništavaju gušteraču.

Antisekretorni lijekovi usmjereni su na blokiranje enzima kao što su tripsin, trasilol, gordoks, kontrikal, pantripin i drugi, kao i inhibiranje sinteze proteina u žlijezdi, što pomaže u smanjenju boli, edema, poremećaja mikrocirkulacije i drugih znakova upale gušterače.

Među antisekretornim lijekovima su: citostatici ("Ribonuclease", "Ftorafur", "5-fluorouracil"), "Gordox", "Kontrikal", "Pantripin". Trasilol, Epsilo-aminokaproična kiselina (E-AKK), Amidopirin, kao i blokatori protonske pumpe (Nexium, Omez, Omeprazol, Rabelok).

Treba imati na umu da inhibitori protonske pumpe (blokatori) pomažu smanjiti razinu solne kiseline u probavnom traktu, što također pomaže u ublažavanju bolova kod pankreatitisa.

S edematoznim oblikom pankreatitisa, zajedno s antisekretornim lijekovima, propisuje se "Asparkam".

Za suzbijanje proizvodnje hormona u gušterači, u stacionarnim uvjetima može se propisati - "Octreotide".

2.3. Uzimanje enzima gušterače

Da bi se smanjilo opterećenje upaljene gušterače, a također, ako se primijeti njegova sekretorna insuficijencija, propisani su enzimi gušterače. Ti su lijekovi kompleks istih enzima koje gušterača proizvodi za probavu i asimilaciju hrane, pomažu i razgradnji bjelančevina, masti i ugljikohidrata. Dakle, aktivnost žlijezde kada hrana ulazi u tijelo je minimalna..

Od pripravaka s enzimima gušterače mogu se izdvojiti: "Festal", pankreatin ("Biozyme", "Vigeratin", "Gastenorm", "Creon", "Mezim", "Pancreatin", "Penzital", "Ermital").

Ove skupine lijekova najbolje je uzimati nakon jela i prati alkalnim mineralnim vodama.

Suplementacija enzimima gušterače također ublažava simptome poput mučnine, nadutosti, uznemirenih stolica, brzog mršavljenja.

2.4. Normalizacija kiselinsko-bazne ravnoteže (pH)

S pankreatitisom se kiselinsko-bazna ravnoteža u probavnim organima mijenja - prema kiseloj strani. Stoga se uz ovu bolest gušterače, kao i uz unos blokatora histamina i nekih skupina spazmolitika (antikolinergici), propisuju lijekovi koji smanjuju kiselost u želucu i drugim probavnim organima.

Lijekovi koji normaliziraju kiselinsko-baznu ravnotežu (pH) u probavnom traktu: "Almagel", "Gastal", "Maalox", "Famotidin", "Fosfalugel", "Cimetidin".

2.5. Vitaminska terapija

U liječenju kroničnog pankreatitisa propisan je dodatni unos vitamina - A, E, C, D, K i B vitamina.

Osim toga, propisana je recepcija - lipoična kiselina, kokarboksilaza

2.6. Poboljšanje aktivnosti probavnog trakta

U nekim slučajevima, kako bi potaknuo normalnu aktivnost (pokretljivost) probavnog sustava, liječnik može propisati prokinetike: "Itoprid", "Motilium", "Cerucal".

2.7. Parenteralna prehrana

Za ozbiljne probavne smetnje i slabu apsorpciju hrane u crijevima propisana je parenteralna prehrana.

Kao parenteralna prehrana, daje se intravenozno kapanje:

  • Smjese esencijalnih aminokiselina (po 250-400 ml): "Alveein", "Alvezin", "Aminosol";
  • Otopine elektrolita: 10% otopina kalijevog klorida (10-15 ml) i 10% otopina kalcijevog glukonata (10 ml).

3. Dijeta za pankreatitis

Liječenje akutnog i kroničnog pankreatitisa nemoguće je bez prehrane. Štoviše, kronični oblik bolesti zahtijeva od osobe da se tijekom života pridržava prehrane.

Općenito, za liječenje pankreatitisa postoji posebna prehrambena terapija koju je razvio M.I. Pevzner - dijeta broj 5p (tablica 5p).

U slučaju akutnog pankreatitisa, u prva 2-3 dana potrebno je potpuno odbiti jesti, dopušteno je samo obilno piće - mineralna voda, dekocija šipka ili, u ekstremnim slučajevima, obična voda.

Primijećen je blagotvoran učinak na tijelo tijekom bolesti i pijenja mineralnih voda - "Narzan", "Yessentuki" (br. 4 i 17).

Što možete jesti s pankreatitisom?

Jelovnik za pankreatitis trebao bi sadržavati što više proteina i vitamina, te što manje masti i ugljikohidrata..

Od hrane koja se može jesti s pankreatitisom:

  • Prva jela: vegetarijanske juhe na bazi žitarica, povrća i nemasnog mesa, možete koristiti mlijeko.
  • Druga jela: nemasno meso (govedina, piletina) i riba, omlet od pilećih jaja.
  • Proizvodi od žitarica: žitarice (riža, zobene pahuljice, griz, heljda i biserni ječam), tjestenina, krekeri, jučerašnji kruh, biljno ulje (ograničeno).
  • Mliječni proizvodi: svježi malo kiseli mliječni proizvodi (svježi sir, kefir, jogurt), sir (blago slani, nemasni i začinjeni), mlijeko s malo masnoće (ograničeno), maslac.
  • Povrće i voće: krumpir, repa, mrkva, buča, tikva, tikvice, nekisele sorte jabuka.
  • Piće: sokovi od povrća i voća, kompot od suhog voća, juha od šipka, čaj s mlijekom, kiseli krastavac (ograničeno).
  • Desert: med, džem i čokolada (ograničeno), žele od slatkih bobica, šećer.

Način kuhanja: sva jela moraju biti sitno nasjeckana, zatim kuhana, pečena ili kuhana na pari.

Obroci trebaju biti razlomljeni, u malim obrocima, 5-6 puta dnevno.

Također biste trebali pokušati ne miješati različite vrste proteina, masti i ugljikohidrata u jednom obroku..

Jela se mogu jesti samo topla (ne viša od 60 ° C), treba isključiti topla i hladna jela.

Energetska vrijednost hrane - 2480 (za akutni pankreatitis), 2690 (za kronični) kilokalorija dnevno.

Što ne jesti s pankreatitisom?

S pankreatitisom nemojte jesti masnu, prženu, začinjenu, slanu, začinjenu i dimljenu hranu, brzu hranu, hranu koja sadrži gruba vlakna i drugu hranu koja pojačava lučenje želučanog soka ili stvaranje plinova. Upotreba alkohola, uključujući slaba alkoholna pića, strogo je zabranjena..

Od namirnica koje se ne mogu jesti mogu se izdvojiti - roštilj, gljive, čokolada, masne kreme, pekarski proizvodi, svinjetina, svinjska mast, janjetina, guska, patka, životinjska mast, cjelovita jaja, kiselo vrhnje, kiseli krastavci, marinade, češnjak, luk, kiselica, špinat, rotkvica, mahunarke, začini, ocat, margarin, kakao, kava, cimet, grožđe i sok od grožđa, datulje, smokve, banane, sladoled.

Također je poželjno isključiti upotrebu mlijeka. Mlijeko se može dodati žitaricama, ali takva jela trebate svesti na najmanju moguću mjeru u vašoj prehrani..

4. Kirurško liječenje pankreatitisa

Kirurško liječenje pankreatitisa, t.j. kirurškim zahvatom, obično korištenim za teški ili uznapredovali oblik bolesti. Obično se operacija izvodi pomoću laparoskopije, u kojoj su instalirani odvodi.

Nakon operacije, pacijentu se propisuje antibiotska terapija i drugi lijekovi usmjereni na zaustavljanje upalnih procesa u gušterači.

Uz to se mogu propisati terapija dehidracije i uporaba enzimskih pripravaka.

5. Sanatorijsko liječenje pankreatitisa

Vrlo je korisno za kronični pankreatitis, barem 1-2 puta godišnje posjetiti specijalizirana odmarališta i lječilišta koja su usmjerena na liječenje bolesti gastrointestinalnog trakta.

Jedna od vrsta terapije u sanatorijima je liječenje mineralnom vodom, bez plina.

Popularni sanatoriji za bolesti gastrointestinalnog trakta (GIT) su - "Zheleznovodsk", "Kislovodsk", "Morshin", "Pyatigorsk", "Truskavets".

Alternativno liječenje pankreatitisa

Važno! Prije upotrebe narodnih lijekova kod kuće, svakako se posavjetujte sa svojim liječnikom!

Tinktura od luka, oraha i manšete. Ovaj alat pomaže normalizirati rad gušterače i proizvodnju inzulina. Za pripremu prvo morate napraviti 3 vrste tinktura: stavite u tri različite posude, odvojeno - 100 g luka, 100 g nasjeckanog lišća oraha i 60 g biljke manšete. Na svaku biljku ulijte 600 ml votke. Ostavite sve 3 infuzije 7 dana na tamnom mjestu da se ulijevaju. Zatim procijedite 3 tinkture i napravite od njih jednu tinkturu u sljedećem omjeru - 150 ml luka, 60 ml oraha i 40 ml lisice. Pripremljenu infuziju treba uzimati 2 puta dnevno, 1 žlica. žlica, 20 minuta prije jutarnjeg obroka i navečer, prije spavanja.

Kvass s celandinom prema Bolotovu. Dodajte u teglu od 3 litre oko 2,7 l sirutke (ili pročišćene vode), 1 žličicu kiselog vrhnja (ne više od 15% masti), 1 čašu šećera i stavite bilje zamotano u vrećicu od gaze (od 4 sloja gaze) na dno staklenke. celandin, koji pričvrstite nečim kako se ne bi dizao na vrh limenke. Vrat staklenke zavežite gazom. Staklenka s budućim kvasom mora se staviti na tamno toplo mjesto 14 dana, plijesan se mora sakupljati s njezine površine svaki dan i miješati. 5. dana na dnu limenke trebao bi se pojaviti talog. Ocijedimo iz ove staklenke do razine sedimenta, gornji sloj kvasa u drugu staklenku i zajedno s njom, u novu posudu prebacimo vrećicu celandina, dodamo vodu u novu staklenku na prethodnu razinu. Bacite talog iz prethodne limenke. 11. dana tekućina bi se trebala početi pjeniti, to je normalan postupak. 15. dana iz tegle se izlije 1 litra kvasa i stavi na hladno mjesto za konzumaciju, a serum ili voda ponovo se dodaju u staklenku od tri litre, na prethodnu razinu. Nakon 15 dana kvas se može razrijediti dodavanjem svježe vode, samo 4 puta, nakon čega se ponovno priprema.

Uzmi kuhani kvas za pankreatitis, treba vam 1 žlica. žlica 30 minuta prije jela, 3 puta dnevno. Ako u roku od 7 dana nema nuspojava (mučnina, alergije), jednokratna doza se povećava na 100 ml i nastavlja se piti sljedećih 7 tjedana. Opći tijek liječenja - 2 mjeseca.

Sok od kupusa, mrkve i salate. Kupus za pankreatitis, odnosno njegov sok, posebno u kombinaciji sa sokom od mrkve i sokom od lišća salate, može se koristiti ne samo za liječenje pankreatitisa kod kuće, već i za dijabetes melitus i obnavljanje normalne aktivnosti gušterače.

Da biste pripremili ljekoviti sok od pankreatitisa, morate proći kroz sokovnik u jednakim količinama - prokulicu, mrkvu i lišće salate. Pripremljeno svježe treba piti ujutro, 20 minuta prije jela. U tom je slučaju nužno slijediti prehranu s malo ugljikohidrata i povremeno pročišćavati crijeva. Tijek liječenja je 1 mjesec, nakon čega se pravi dvotjedna pauza i ponavlja mjesečni napitak od soka.

Posteljina. Navečer dodajte 3 žlice. žlice lanenih sjemenki i prelijte ih s 1 litrom kipuće vode, pokrijte i stavite preko noći da se ulije. Ujutro protresite sadržaj termosice, procijedite i uzimajte 100 ml 3 puta dnevno, 30 minuta prije jela. Tijek liječenja je 2 mjeseca.

Zob. Kisel od zobi koristi se u liječenju gotovo svih bolesti gastrointestinalnog trakta. Uz to, zob sadrži nevjerojatno veliku količinu vitamina i makro-mikroelemenata koji pridonose obnavljanju tkiva probavnog sustava nakon oboljenja..

Da biste pripremili žele po Izotovljevom receptu, u teglu od 5 litara trebate uliti 3,5 litre čiste prokuhane vode. Zatim pričekajte dok se voda ne ohladi na 30-40 ° C i u nju ulijte 500 g zobenih pahuljica, dodajući također 100 ml kefira. Sve temeljito promiješajte, zatvorite tijesnim poklopcem i stavite na 2 dana za fermentaciju, na tamno toplo mjesto, dodatno omotavajući posudu. Drugog dana u tegli bi se trebali pojaviti mjehurići. Treći dan procijedite sadržaj staklenke u loncu od 5 litara i ulijte nabrekle zobene pahuljice u staklenu posudu od 3 litre. Sadržaju staklenke pahuljica dodajte 2/3 prokuhane vode, pahuljice dobro protresite i opet procijedite u lonac od 5 litara. Sada dobro operite teglu od 5 litara u kojoj je izvorno fermentirao naš proizvod i u nju ulijte sadržaj posude - procijeđeni proizvod. Zatvorite staklenku i vratite je na tamno, toplo mjesto, ali ovaj put na oko 18 sati. Nakon tog vremena naš će se proizvod odvojiti - na dnu će biti bijeli sloj s talogom, a na vrhu prozirni sloj. Procijedite bistru tekućinu i upotrijebite je kao kvas. Bijeli sloj sa sedimentom ulijte u staklenke i čuvajte u hladnjaku, ali ne više od 21 dan, koristit ćemo ga za pripremu žele od zobenih pahuljica.

Kissel s pankreatitisom od zobenih pahuljica priprema se na sljedeći način: dodajte 5-10 žlica. Žlice bijelog koncentrata u malu caklinsku šerpu i prelijte ih sa 2 šalice hladne vode. Kuhajte žele na laganoj vatri uz neprestano miješanje dok vam konzistencija ne bude prikladna. Dalje, maknite žele sa štednjaka, pustite da se ohladi, da biste poboljšali njegov okus, možete mu dodati malo soli, ulja i možete ga piti s kruhom. Također, koncentrat bijele zobene pahuljice možete koristiti za pripremu raznih jela, na primjer pire krumpira, koji će vašoj hrani dodati još korisnih svojstava..

Maslačak. 50 g usitnjenog korijenja maslačka prelijte s 300 ml kipuće vode, pokrijte proizvod i ostavite 2 sata da se ulije i ohladi. Procijedite infuziju i uzimajte 100 ml prije jela, 3 puta dnevno.

Biljna kolekcija 1. Pomiješajte u jednakim omjerima sljedeće biljke - neven, kukuruznu svilu, pepermint, poljsku kamilicu, a ako je kiselost snižena - trputac. 4 žličice ove kolekcije prelijte s 800 ml kipuće vode, zatim stavite sredstvo u vodenu kupelj 15 minuta i stavite sredstvo za hlađenje i infuziju na 50 minuta. Zatim infuziju filtrirajte i uzmite ¼ čaše razrijeđene u ¾ čaše tople vode, 3 puta dnevno, 15 minuta prije jela. Infuziju trebate čuvati u hladnjaku, ali ne više od 5 dana.

Biljna zbirka 2. Pomiješajte u jednakim omjerima sljedeće biljke - gospinu travu, majčinu travicu i pepermint. 2 žlice. žlice smjese prelijte s 500 ml kipuće vode i ostavite 45 minuta da se ulije i ohladi. Procijedite i uzimajte ¾ šalice prije jela, 3 puta dnevno.

Prevencija pankreatitisa

Prevencija pankreatitisa uključuje poštivanje sljedećih preporuka:

- U potpunosti se odreknite alkoholnih pića i pušenja!

- U slučaju simptoma akutnog pankreatitisa, posavjetujte se s liječnikom, ne ostavljajte ovo pitanje za kasnije, kako bolest, ako postoji, ne bi prešla u kronični oblik;

- Ne prepuštajte slučaju razne bolesti, posebno probavnog sustava, kako ne bi postale kronične i postale stalni pratilac vašeg života;

- Baviš li se sportom? Super, međutim, nemojte pretjerivati. prekomjerna tjelesna aktivnost pridonosi pogoršanju pankreatitisa;

- ako se pijesak nalazi u bilijarnom traktu, uklonite ga iz tijela tako da ne dođe do stvaranja kamenaca u tijelu;

- jedite pravilno, djelimično, u malim obrocima, izbjegavajući kombiniranje proteina i ugljikohidrata u jednom obroku;

- Pokušajte se usredotočiti na hranu obogaćenu vitaminima i mikroelementima u vašoj prehrani, a bolje je odbiti nezdravu i nezdravu hranu ili barem ograničiti njihovu količinu;

- Ograničite se na upotrebu masne, pržene, začinjene, slane, dimljene i začinjene hrane, ili još bolje, odustanite od nje. Bolje je kuhati na pari, kuhati ili peći.

- Ograničite se na konzumaciju kave - ne više od 1 šalice kave dnevno i samo prirodne, netopive.

Uvažavajući gornje preporuke nutricionista, vaša gušterača i drugi probavni organi, pa i cijelo tijelo, definitivno će vam reći - hvala!

leđa

  • Kronični pankreatitis. I.V. Maev. Studijski vodič, Mosca, VUMNTs, 2003.

Uvod

Pankreatologija je jedna od najvažnijih grana moderne gastroenterologije, zbog ključne uloge gušterače u probavnom "transporteru". U svom nastanku i razvoju, pankreatologija je, kao i svaka klinička disciplina, prešla od opisivanja pojedinačnih simptoma karakterističnih za bolesti gušterače do dubokih temeljnih istraživanja koja uključuju rezultate drugih znanosti. Uspješan razvoj pankreatologije u Rusiji u velikoj je mjeri zaslužan za zajedništvo fiziologa i kliničara karakteristično za rusku medicinu..

Kronični pankreatitis (CP) u smislu prevalencije, povećane incidencije, privremene invalidnosti i uzroka invalidnosti važan je socijalni i ekonomski problem suvremene medicine. U strukturi morbiditeta organa gastrointestinalnog trakta, ova se patologija kreće od 5,1 do 9%, au općoj kliničkoj praksi - 0,2-0,6%.

Klinički i društveno važne su takve značajke CP-a kao progresivni tijek s postupnim porastom egzokrine insuficijencije, trajanje boli i dispeptični sindrom, potreba za dijetom, konstantno, sve do cjeloživotnog uzimanja enzimskih pripravaka. Ovu situaciju pogoršava raznolikost etioloških uzroka CP i nerazvijenost pitanja primarne i sekundarne prevencije bolesti..

CP karakterizira značajno kršenje kvalitete života i socijalnog statusa velikog broja pacijenata mlade i srednje, naj radno sposobne dobi. Smrtnost nakon početne dijagnoze CP iznosi do 20% tijekom prvih 10 godina i više od 50% nakon 20 godina. 15-20% bolesnika s CP umire od komplikacija povezanih s napadima pankreatitisa, drugi - zbog sekundarnih probavnih poremećaja i zaraznih komplikacija. Dvadesetogodišnja povijest u bolesnika s CP povećava rizik od razvoja raka gušterače (RV) za 5 puta.

Za dijagnozu CP koristi se oko 90 različitih metoda istraživanja, međutim, većina njih ne dopušta postavljanje dijagnoze CP u ranoj fazi razvoja. Pogreške u dijagnozi pogoršanja CP-a su do 90% u prehospitalnoj fazi i do 17% u bolnici. Široka paleta probavnih poremećaja, često ne povezanih s oštećenjem gušterače, "ehogena heterogenost" gušterače često se smatra dovoljnom osnovom za dijagnozu CP. Prisutnost velikog broja dijagnostičkih pogrešaka objašnjava se prisutnošću višestrukih simptoma i faznošću kliničkih manifestacija CP, nepristupačnošću gušterače za fizikalni pregled, nedovoljnom tehničkom opremljenošću mnogih medicinskih ustanova i nedovoljnim sadržajem informacija studija, nedostatkom jasnih dijagnostičkih algoritama..

Popis kratica

DNA - deoksiribonukleinska kiselina
RNA - ribonukleinska kiselina
CT - računalna tomografija
MRI - Magnetska rezonancija
MRCP - magnetska rezonancija holangiopankreatografija
Gušterača - gušterača
CP - kronični pankreatitis
Ultrazvuk - ultrazvučni pregled
ERCP - endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija
IFN - interferon
IL - interleukini
TGF - transformirajući faktor rasta
TNF - faktor nekrotizacije tumora (faktor nekroze tumora)

Epidemiologija kroničnog pankreatitisa

Tijekom posljednjih 30 godina zabilježen je globalni trend povećanja učestalosti akutnog i kroničnog pankreatitisa za više od 2 puta. U posljednjem desetljeću bilježi se stalni porast učestalosti bolesti gušterače (PZh), pogađajući godišnje 8,2-10 ljudi na 100 000 svjetske populacije. U SAD-u i Danskoj kronični pankreatitis bilježi se u 3,5-4 slučaja među hospitaliziranim pacijentima na 100 000 stanovnika. U Rusiji je zabilježen intenzivniji porast učestalosti kroničnog pankreatitisa, kako među odraslima, tako i među djecom. Prevalencija CP u djece je 9-25 slučajeva, a u odraslih - 27,4-50 slučajeva na 100 000 stanovnika. Učestalost otkrivanja CP na obdukciji varira od 0,01 do 5,4%, u prosjeku 0,3-0,4%.

U razvijenim zemljama CP je primjetno "mlađi": prosječna dob od postavljanja dijagnoze smanjila se s 50 na 39 godina, udio žena među slučajevima povećao se za 30%.

Prema Zavodu za medicinsku statistiku Moskovskog odbora za zdravstvo, incidencija CP udvostručila se u razdoblju od 1993. do 1998. Prevalencija bolesti gušterače među odraslima tijekom posljednjih 10 godina povećala se 3 puta, dok se u adolescenata ovaj pokazatelj povećao više od 4 puta. Vjeruje se da je ovaj trend povezan s pogoršanjem okolišne situacije u regiji, povećanjem konzumacije alkohola, uključujući nekvalitetni alkohol, smanjenjem kvalitete hrane i općeg životnog standarda..

Incidencija neprestano raste i zbog poboljšanja dijagnostičkih metoda

Kratka funkcionalna morfologija gušterače

Gušterača je nespareni žljezdani organ smješten u retroperitonealnom prostoru na razini 1-2 lumbalna kralješka. Duljina žlijezde je u prosjeku 18-22 cm, prosječna težina je 80-100 g. U njoj se nalaze 3 anatomska dijela organa: glava, tijelo i rep. Glava gušterače je uz duodenum, a rep se nalazi na hilumu slezene. Debljina žlijezde u različitim dijelovima iznosi od 1,5 do 3,0 cm. Prednja i donja površina tijela prekrivene su peritoneumom. Gušterača ima tanku vezivnu kapsulu i slabo izražene pregrade vezivnog tkiva. Sprijeda od gušterače nalaze se želudac i početni dio dvanaesnika. Glava gušterače leži u zavoju dvanaesnika u obliku potkove 12. Iza glave su donja šuplja vena i portalne vene, desne bubrežne arterije i vena, zajednički žučni kanal. Aorta i slezena vene su uz stražnju površinu tijela, a iza repa je lijevi bubreg s arterijom i venom, lijeva nadbubrežna žlijezda.

Glavni (Wirsung) kanal gušterače nastaje spajanjem lobularnih kanala i prolazi u debljini organa od repa do glave, bliže stražnjoj površini organa. Promjer kanala kod odrasle osobe iznosi 1-2 mm u predjelu repa i tijela i 3-4 mm u predjelu glave, gdje se glavni kanal spaja s dodatnim kanalom (santorinium). Kanal gušterače stapa se sa zajedničkim žučnim kanalom, tvoreći ampulu Vaterove papile dvanaesnika. U 20-25% slučajeva kanali odvojeno ulaze u dvanaesnik. Duljina glavnog kanala gušterače je 18-20 cm. Intramuralni dijelovi zajedničkog žučnog kanala i kanala gušterače, kao i ampula Vaterove papile, okruženi su glatkim mišićnim vlaknima koja tvore Oddijev sfinkter, koji regulira porcionirani protok žuči i soka gušterače u dvanaesnik. Sfinkter Oddija ima prilično složenu strukturu i formalno nije uobičajen za oba kanala (slika 1). Odvojeni dijelovi sfinktera sprječavaju refluks sadržaja dvanaesnika u Wirsungov kanal i žučne kanale, refluks bilijarnih sekreta u kanal gušterače, refluks sekreta gušterače u ritmu uparenog sustava. Mjerenje tlaka mikrokanilacijom kanala ukazuje na viši tlak u kanalu RV u odnosu na zajednički žučni kanal. Ima li ta razlika tlaka ikakav fiziološki značaj još uvijek nije jasno..

Opskrbu krvlju glave gušterače provode gornje i donje pankreatoduodenalne arterije, tijelo i rep primaju krv iz slezene arterije. Venski odljev provodi se kroz istoimene venske žile koje idu paralelno s arterijama. Sva krv koja teče iz gušterače ulazi u portalnu venu i dalje u jetru. Limfna drenaža iz gušterače provodi se u limfne čvorove smještene duž krvnih žila (parapilorični, pankreatoduodenalni limfni čvorovi i limfni čvorovi slezene hilus). Gušterača ima dvostruku simpatičku i parasimpatičku inervaciju iz celijakijskog pleksusa i vagusnih živaca; autonomni živčani sustav uključuje eferentna (motorna) i aferentna (osjetna) živčana vlakna.

Gušterača se sastoji uglavnom od egzokrinog tkiva. Acini su glavni element egzokrinog dijela gušterače; oni zajedno s razgranatom mrežom kanala čine više od 80% mase žlijezde. Acini su podjedinice lobula gušterače i sastoje se od piramidalnih stanica okrenutih prema apikalnom dijelu sekretornog kanalikula. Potonji, stapajući se međusobno, tvore intralobularne kanale. Egzokrino tkivo gušterače sastoji se od 4 vrste stanica:

  • acinar, koji proizvodi glikolitičke, lipolitičke i proteolitičke enzime;
  • centroakinaroduktularni, izlučujući tekućina koja sadrži bikarbonate;
  • duktal koji luči mucin;
  • vezne stanice intersticija.

Danju gušterača proizvodi 1,5-2,0 litre soka gušterače s pH 7,5-9,0 i relativnom gustoćom 1007-1015. Sastav tajne uključuje vodu, proteine, natrij, kalij, kalcij i enzime (tablica 1-2).

Uobičajeno je prirodno lučenje gušterače podijeliti u dvije vrste:

  1. post (periodično interdigestivno), prije obroka, tj. nestimulirano i
  2. postprandialni (nakon obroka), odnosno stimuliran unosom hrane.
TvariKoncentracijaTvariKoncentracija
Voda,%98%Magnezij0,0-0,15 (mmol / l)
Hidrokarbonati66,0-127,0 (mmol / l)Bakartragovi
Kloridi54, 1-95,2 (mmol / l)Fosfati0,015-0,68 (mmol / l)
Natrij113,0-153,0 (mmol / l)Sumpor8,4 (mmol / l)
Kalij2,6-7,4 (mmol / l)Cinkovtragovi
Kalcij1,1-1,6 (mmol / l)

Povremeno lučenje

Gušterača natašte luči malu količinu soka napetosti 0,2-0,3 l / min. Taj minimalni sekret natašte naziva se bazalnim. Ima, međutim, promjenljivu, vremenski različitu veličinu s periodom od oko 1,5 sata i naziva se periodično lučenje. Periodičnost sekretorne aktivnosti gušterače temelji se na holinergičkim refleksnim (uključujući gastroduodenopankreatičke) mehanizme, hormonalnim (motilin, čija se koncentracija u krvi mijenja sinkronizirano s periodičnošću sekrecije žlijezde).

Fiziološki značaj periodičnosti sekrecije gušterače kao sastavnice periodične aktivnosti cijelog probavnog trakta nema konsenzus među istraživačima. Mnogi od njih motoričku periodiku smatraju postupkom usmjerenim na "čišćenje" probavnog trakta od ostataka hrane, himusa i endogenih tvari u interdigestivnom razdoblju. Postoji hipoteza da periodika probavnih funkcija pruža endogenu prehranu u interdigestivnom razdoblju, kada velika količina makromolekularnih tvari (na primjer, endogeni protein - do 60 g / dan) ulazi u gastrointestinalnu šupljinu kao dio probavnih sekreta. Postoji mišljenje da su periodična izdanja uključena u osiguravanje homeostaze unutarnjeg okoliša tijela izlučujući iz njega metaboličke produkte. Postoji dugogodišnja hipoteza da periodično lučenje gušterače opskrbljuje enzimima u krv koji kataliziraju metaboličke procese u tijelu. Uz to, vjeruje se da sekretorna aktivnost gušterače "napuni" enzimima šupljinu i sluznicu tankog crijeva tijekom interdigestivnog razdoblja, pripremajući crijevo za sljedeće razdoblje probave..

Potaknuto lučenje

Postprandialno stimulirana sekrecija ljudske gušterače doseže napon od 4,7-5,0 ml / min, imajući određenu dinamiku tijekom vremena. Vjeruje se da glavna sekrecija nakon obroka traje 3-4 sata, s početnim vrhuncem u prva 2 sata, zatim se polako smanjuje, dajući lagani porast sekrecije nakon 8-11 sati, i vraća se na bazalni nivo 12-16 sati nakon jela.

Enzimi soka gušterače

Gušterača sintetizira bjelančevine brzinom koja je nedostupna drugim organima, možda na drugom mjestu nakon mliječne žlijezde u laktaciji. Do 90% izlučenog proteina čine enzimi. Tijekom 1 sata, računato na suhu tvar, sintetizira se 20 mg enzima; 107 molekula enzima sintetizira acinocite u minuti. Sekret gušterače sadrži enzime koji hidroliziraju gotovo sve makronutrijente koje koristi čovjek, uključujući i one koji nisu duplicirani enzimskim aktivnostima drugih sekreta i enterocita (tablica 2). Endokrini dio gušterače sastoji se od malih otočića stanica poznatih kao Langerhansovi otočići. Od acinusa su odvojeni slojevima vezivnog tkiva. Otočići su dobro vaskularizirani, nemaju izvodne kanale i sadrže sljedeće vrste stanica:

  • stanice koje proizvode glukagon, peptid YY;
  • b stanice koje proizvode inzulin, C-peptid, pankreatin;
  • D stanice koje proizvode somatostatin;
  • PP (ili F) stanice koje proizvode polipeptid gušterače.
EnzimiBroj izoliranih izoformaAktivatoreHidrolizabilne podloge (ciljevi)
Zimogeni
Trippsinogen2enterokinazaunutarnje proteinske veze (esencijalne aminokiseline)
Kimotripsinogen2-3tripsinunutarnje proteinske veze (aromatične aminokiseline, leucin, glutamin, metionin)
Proelastaza E2tripsinunutarnje proteinske veze (neutralne aminokiseline)
Prokarboksipeptidaza A1tripsinvanjske veze bjelančevina, uključujući aromatične i neutralne alifatske aminokiseline
Prokarboksipeptidaza B2tripsinvanjske veze bjelančevina, uključujući aromatične i bazične aminokiseline s karboksilnog kraja
Profosholipaza A21tripsinfosfatidilkolin (stvaranje lizofosfatidilkolina i masnih kiselina)
Enzimi
a-amilaze1-a - 1,4 glikozidne veze škroba, glikogen
Lipaza1-trigliceridi (stvaranje 2-monoglicerida i masnih kiselina)
Karboksil esteraza--esteri kolesterola, vitamini topljivi u mastima; tri-, di- i monogliceridi
Ribonukleaza1-RNA, oligonukleotidi
Deoksiribonukleaza1-DNA, oligonukleotidi
Koenzim
Kolipaza1--
Inhibitorima
Inhibitor tripsina1--
Litostatin1--

Definicija i patomorfologija kroničnog pankreatitisa

Pojam kronični pankreatitis označava skupinu kroničnih bolesti gušterače različitih etiologija, uglavnom upalne prirode, s fazno-progresivnim žarišnim, segmentnim ili difuznim degenerativnim, destruktivnim promjenama u svom egzokrinom dijelu, atrofijom elemenata žlijezde (pankreatociti) i njihovom zamjenom vezivnim (vlaknastim) tkivom; promjene u sustavu kanala gušterače s stvaranjem cista i kamenca, s različitim stupnjevima poremećaja egzokrinih i endokrinih funkcija.

Morfološke promjene u tkivu gušterače koje nastaju u kroničnom pankreatitisu, strogo govoreći, nisu samo upalne. U razvoju lezija gušterače, epizoda pogoršanja CP, veliki broj najrazličitijih etioloških čimbenika može igrati ulogu, dok je morfogeneza kroničnog pankreatitisa uglavnom iste vrste..

U početnom razdoblju bolesti, patološki proces može biti ograničen i ne širiti se na cijelu žlijezdu, što je omogućilo podjelu CP lokalizacijom na lijevu, lokaliziranu u repu; desna strana, lokalizirana u glavi; bolničar, zauzimajući srednji dio žlijezde; difuzno, s oštećenjem svih dijelova organa.

Makroskopski je gušterača češće povećana, gusta; vlaknasta kapsula je sklerozirana, na mjestima ispod kapsule vide se stara žarišta masne nekroze žarko žute boje. U presjeku, parenhim s obilnim izraslinama vlaknastog tkiva svijetlo sive boje, naglašen lobularnim uzorkom. Prilikom otvaranja glavnog kanala gušterače, kao i kanala prvog reda, skreće se pažnja na neravnomjerno suženje i širenje njihovih lumena, što odgovara području patološkog procesa. Postoje sljedeće vrste širenja kanala:

  • globalna dilatacija
  • ektazija u regiji glave
  • bipolarna ektazija
  • korpokaudalna ektazija
  • pseudocistične promjene.

Površina žlijezde može biti neravna zbog prisutnosti pseudocista u debljini organa ili u potkapsularnim presjecima, koji imaju različit sadržaj ovisno o dobi njihovog nastanka. Sadržaj relativno "svježih" cista predstavlja nekrotično žljezdano tkivo pomiješano s krvlju, bogato proteolitičkim enzimima; epitelna sluznica je odsutna. Uz suppuraciju, sadržaj cista je oblačan, sivozelen, ponekad smrdljiv. Postoje i male retencijske ciste kanala, izrađene od prozirnog sadržaja, koje se formiraju distalno od suženja kanala. U nekim se slučajevima bilježi razvoj parijetalne ili okluzivne tromboze slezene arterije i vene..

Nakon nekoliko godina od trenutka očitovanja kliničkih simptoma, gušterača se može povećati i značajno smanjiti s izraženom sklerozom kapsule i priraslicama na površini. Parenhim žlijezde reže se s poteškoćama, u nekim slučajevima ima naslaga vapna i u lumenu kanala u obliku kamenja s granuliranom površinom bjelkasto-žute boje, i slobodno leži među izraslinama vlaknastog tkiva na mjestima nekadašnje nekroze parenhima. Kalcifikacija tkiva gušterače kombinira se s cicatricialnom deformacijom žlijezde. Količina egzokrinog parenhima znatno je smanjena, ponekad je i potpuno odsutna.

Glavni histološki znakovi su progresivna atrofija žljezdanog tkiva, širenje fibroze i zamjena staničnih elemenata parenhima gušterače vezivnim tkivom. Postoji mišljenje da kod različitih etioloških inačica CP proces započinje uglavnom u kanalima gušterače, a vlaknasta transformacija debitira upravo iz ovog strukturnog dijela organa. Istodobno, brojni autori ističu važnost progresivne atrofije i fibrotičnih promjena u žljezdanim elementima gušterače..

Sklerotske promjene dovode do oštećenja prohodnosti kanala, intraduktalne hipertenzije, progresivne nekroze acinarnog tkiva i stvaranja cista. Valja napomenuti da se cistične promjene u tkivu gušterače smatraju krajnjim rezultatom akutnog pankreatitisa, a ne obveznim atributom kroničnog.

Morfološki supstrat za pogoršanje CP je edem, upala i žarišna nekroza tkiva gušterače..

Prema marsejsko-rimskoj klasifikaciji CP razlikuju se sljedeće morfološke varijante CP:

  • kalcificirajući
  • opstruktivni
  • fibroinduktivni pankreatitis
  • ciste i pseudociste gušterače

Najčešći oblik CP je kalcificirajuća CP, koja dugo čini 50-95% svih slučajeva pankreatitisa..

Etiologija i patogeneza kroničnog pankreatitisa

CP je polietiološka i polipatogenetska bolest. Etiološki čimbenici CP uključuju razne lezije organa koji su anatomski i fiziološki povezani s gušteračom (žučni trakt, želudac i dvanaesnik, celijakija i njezine grane koje hrane gušteraču), alkoholizam i pothranjenost, izloženost raznim lijekovima i kemijskim čimbenicima koji vode da ošteti gušteraču.

Klinička promatranja pokazala su da je većina etioloških čimbenika u nastanku CP u skladu s onima u akutnom pankreatitisu. Pitanje učestalosti prijelaza s akutnog na kronični pankreatitis ostaje i dalje kontroverzno. Istodobno, u nastanku CP od velike su važnosti slučajevi neprepoznatog akutnog pankreatitisa koji se ne dijagnosticiraju u 60% slučajeva. Postoji mišljenje da akutni pankreatitis u 10% slučajeva postaje kroničan kao rezultat komplikacija (pseudociste, apscesi, flegmona). Prijelaz akutnog pankreatitisa u kronični oblik potvrđuju suvremene metode istraživanja prema kojima se godinu dana nakon akutnog pankreatitisa u 86,7% slučajeva otkrivaju razne promjene na gušterači. Slične rezultate dobili su i drugi istraživači koji su u 85,6% bolesnika s kliničkom slikom akutnog pankreatitisa otkrili značajan porast ehogenosti gušterače, što ukazuje na prisutnost vezivnog tkiva u gušterači. Te činjenice kliničkih promatranja omogućuju nam zaključak da se u 20-30% slučajeva CP razvija kao rezultat prethodnog akutnog pankreatitisa..

Tako je formulirana "teorija o omjeru nekroze i fibroze" prema kojoj upalni posrednici nastali u akutnom pankreatitisu uzrokuju uništavanje tkiva (nekrozu), što dalje, kako su imunološki mehanizmi povezani, oksidativni procesi su poremećeni, ishemija postaje trajna, odnosno kronična, što dovodi do fibrotične promjene u gušterači. Nažalost, trenutno ne postoje općenito dostupne metode za praćenje kontinuiteta upalnog procesa u gušterači, zbog čega se povremeno javljaju sumnje u jedinstvo akutnog i kroničnog pankreatitisa.

Alkoholni pankreatitis

Među stranim autorima, među mnogim uzrocima kroničnog pankreatitisa, alkoholizam čini 40-90% slučajeva. Postoji linearna veza između konzumacije alkohola i logaritamskog rizika od razvoja CP. U razvijenim zemljama dugotrajni unos (6-18 godina) alkohola u dozi većoj od 150 mg / dan označava 60-70% bolesnika s CP. Istodobno je utvrđeno da konzumacija alkohola tijekom 8-12 godina u dozi od 80-120 ml dnevno dovodi do razvoja promjena u gušterači, najčešće kalcifikacije i nakupljanja masti u acinarnim stanicama..

Cawley je 1788. godine opisao jedan od prvih slučajeva alkoholnog pankreatitisa koji je promatrao mladog "nemarno živog" muškarca koji je umro od iscrpljenosti i dijabetesa. Obdukcijom su otkriveni brojni kamenci u gušterači.

Alkoholni pankreatitis češće se javlja kod muškaraca u dobi od 35-45 godina. Učestalost otkrivanja CP na obdukciji u ljudi koji jako piju doseže 45-50%. Više od 50% ljudi s alkoholizmom ima poremećaje egzokrine funkcije gušterače.

Postoji mišljenje da razvoj CP u nekih bolesnika koji uzimaju alkohol u dozi manjoj od 50 g / dan tijekom 2 godine sugerira prisutnost drugih etioloških čimbenika (pušenje, vrlo nizak ili visok unos masti i bjelančevina iz hrane) u patogenezi bolesti. Međutim, još nije utvrđena točna granična količina alkohola čiji višak dovodi do funkcionalnih i strukturnih promjena u gušterači..

Postoje dokazi da je kod kombinacije alkoholnog oštećenja jetre i gušterače egzokrina insuficijencija potonje izraženija nego kod izolirane alkoholne CP.

Mehanizam nastanka CP tijekom uzimanja alkohola nije u potpunosti razumljiv. Vjeruje se da unos alkohola potiče stvaranje sekrecije gušterače i istodobno uzrokuje kontrakciju Oddinog sfinktera, što rezultira povećanjem tlaka u kanalu gušterače. In vitro eksperimenti pokazali su da alkohol potiče izlučivanje aktiviranih enzima, očito zbog neravnoteže između proteaza i njihovih inhibitora u soku gušterače, ali nije poznato događa li se to in vivo. Postoje dokazi da je u sekreciji gušterače kod ljudi koji zloupotrebljavaju alkohol povećan omjer tripsinogena i inhibitora tripsina, što predisponira intraduktalnu aktivaciju enzima.

Utvrđeno je da se pod utjecajem alkohola mijenja kvalitativni sastav soka gušterače koji sadrži prekomjernu količinu proteina i nisku koncentraciju bikarbonata. S tim u vezi stvaraju se uvjeti za taloženje precipitata proteina u obliku čepova, koji se zatim kalcificiraju i začepljuju kanale gušterače. Pluta sadrži razne proteine: probavne enzime, glikoproteine, kisele mukopolisaharide i litostatin (specifični "protein kamenaca gušterače" - PSP). Precipitacija kalcijevog karbonata u čepovima dovodi do stvaranja intraduktalnih kalcifikacija.

Uz to, alkohol i njegovi metabolički proizvodi imaju izravno toksično djelovanje; smanjiti aktivnost enzima oksidne ase i dovesti do stvaranja slobodnih radikala odgovornih za razvoj nekroze i upale s naknadnom fibrozom i masnom degeneracijom tkiva gušterače. Reproducirajući model kroničnog alkoholnog pankreatitisa na štakorima, utvrđeno je da alkohol pokreće fibrotični proces u gušterači, praćen smanjenjem udjela acinarskog tkiva, smanjenjem težine organa i povećanjem glukoze u krvi.

Treba napomenuti da nije važan način na koji se alkohol unosi u tijelo, već njegova koncentracija u krvi. Također treba imati na umu da žuč u bolesnika s CP koji pate od alkoholizma ima izražen pankreatotoksični učinak zbog povećanog sadržaja slobodnih žučnih kiselina u njoj..

Pokazan je porast rizika od razvoja kroničnog alkoholnog pankreatitisa u prisutnosti dodatnog čimbenika, pušenja. Štoviše, u ovom se slučaju pankreatitis razvija u ranijoj dobi..

Bilijarni pankreatitis

Među uzročnim čimbenicima CP, patologija bilijarnog trakta javlja se u 35-56% slučajeva. Uključenost gušterače u patološki proces kod kroničnog kolecistitisa i žučnih kamenaca ovisi o trajanju bolesti i lokalizaciji kamenaca, češća je u žena. Uz to, uzrok razvoja bilijarnog pankreatitisa su urođene anomalije žučnog trakta, ciste zajedničkog žučnog kanala, patologija duodenalne bradavice Vater..

Ova se etiološka varijanta CP temelji na hipotezi o "zajedničkom kanalu", koju je 1901. predložio E. Opie. Nakon što je Opie otkrio kamen u bradavici Vater kod pacijenta koji je umro od akutnog pankreatitisa, predložio je da anatomska blizina mjesta na kojima žučni i pankreasni kanali ulaze u duodenum iz različitih razloga može dovesti do refluksa žuči u kanal gušterače, što dovodi do oštetiti gušteraču deterdžentima sadržanima u žuči. Zbog začepljenja kanala ili ampule duodenalne papile, u kanalu gušterače razvija se hipertenzija, nakon čega slijedi puknuće malih kanala gušterače. To dovodi do ispuštanja sekreta u parenhim žlijezde, aktivacije probavnih enzima, što zauzvrat dovodi do razvoja destruktivnih i degenerativnih promjena u gušterači..

U posljednjem desetljeću postoje naznake da su patološke promjene same žuči nužne za razvoj CP, što M.I. Kuzin i sur. nazvan je otrovnim, a V.A. Tarasov i sur. - "agresivan". Prodiranje takve žuči u kanal gušterače je patološki mehanizam koji podupire upalni proces u gušterači i glavni uzrok razvoja kroničnog žučnog pankreatitisa. Međutim, točni mehanizmi koji aktiviraju enzime u stanicama acina tijekom opstrukcije još uvijek nisu poznati. Pretpostavlja se da u kolelitijazi žuč sadrži značajne količine proizvoda peroksidacije lipida, što joj daje posebna agresivna svojstva tijekom refluksa u kanale gušterače.

Jedan od mehanizama razvoja kroničnog bilijarnog pankreatitisa je limfogena lezija gušterače, uglavnom glave; izvori oštećenja je lanac povećanih limfnih čvorova koji teče od upaljenog žučnog mjehura do glave gušterače.

Neki zapadni istraživači ne razlikuju žučni pankreatitis kao zaseban nozološki oblik i slučajeve pankreatitisa u bolesnika s kolelitijazom bez drugih etioloških čimbenika smatraju idiopatskim pankreatitisom. Istodobno, moderna ispitivanja potvrđuju važnost bilijarne patologije u pojavi CP zbog funkcionalnih i organskih promjena u sfinkteru Oddija i ampuli Vaterove bradavice.

Kod CP povezane s patologijom velike duodenalne papile, poremećaji u izljevu sekreta gušterače i rastuća infekcija gušterače s daljnjim uključivanjem u proces duktalnog sustava, a potom i parenhima potonjeg, uzrokovani su oštećenjem same papile, uz moguće odsustvo promjena sa strane žuči. Patologija velike duodenalne papile uključuje funkcionalne poremećaje i organsku patologiju sfinktera (papilitis, adenom Vaterove papile, neuspjeh uslijed papilosfinkterotomije, parafateralni divertikulum s divertikulitisom itd.). Postojeći poremećaji čira na dvanaesniku sa simptomima duodenostaze i odgođene evakuacije (sindrom funkcionalne ne-čirne dispepsije, čir na želudcu, duodenitis, stenoziranje tumora čira na dvanaesniku i proksimalnom jejunumu, cicatricialno suženje duodenuma, kompresija duodenalnog prijelaza gornje mezenterijalne žile - arteriomezenterična opstrukcija, limfadenitis u Treitzovem ligamentu, sindrom aduktorske petlje nakon resekcije želuca itd.). Postoje dokazi da je čir na dvanaesniku u 10,5-16,5% slučajeva izravni uzrok razvoja CP. Nedavno su se pojavile publikacije koje sugeriraju sudjelovanje Helicobacter pylori u razvoju CP. Dakle, učestalost onečišćenja gastroduodenalne sluznice Helicobacter pylori u bolesnika s CP iznosi 86,5%, a svi bolesnici imaju upalne ili erozivno-ulcerativne lezije gastroduodenalne zone..

Mehanizam razvoja u bolesnika s ovom patologijom uobičajen je - prodiranje žuči u kanale gušterače ili crijevnog sadržaja s intrapankreatičkom aktivacijom enzima.

Tropski pankreatitis

Tropski pankreatitis ostaje jedna od glavnih varijanti CP u nekim zemljama Azije i Afrike (Indonezija, Južna Indija, Tropska Afrika, Latinska Amerika). Tropski pankreatitis nije povezan s unosom alkohola i javlja se kod djece i mladih (obično mlađih od 20 godina) oba spola. Bolest je očito povezana s lošom kvalitetom prehrane - s malom potrošnjom masti (oko 30 g dnevno) i proteina (oko 50 g dnevno). Nedostatak elemenata u tragovima i prisutnost toksina u hrani (na primjer, cijanovodična kiselina sadržana u manioki) dodatni su etiološki čimbenici. Pothranjenost majki tijekom trudnoće smatra se još jednim čimbenikom razvoja pankreatitisa u djece u tropskim zemljama.

Kliničke manifestacije tropskog CP su sindrom ponavljajuće boli u trbuhu s brzim dodavanjem dijabetesa melitusa i egzokrinom insuficijencijom. Pacijenti s tropskim pankreatitisom često razvijaju adenokarcinom. Morfološke promjene se ne razlikuju od pankreatitisa druge etiologije, u većini slučajeva kalcifikacija gušterače, širenje kanala gušterače, upala i atrofija parenhima.

Nasljedni pankreatitis

Postoje dokazi da mladi pacijenti s CP s obiteljskom predispozicijom za bolesti gušterače imaju posebnu gensku mutaciju u ramenu kromosoma 7 (7q35), što rezultira promjenom u molekuli tripsina: na položaju 105, arginin se zamjenjuje histidinom. Ova promjena povećava otpornost molekule na uništavanje nekih proteina (uključujući i sam tripsin) i uzrokuje kršenje obrambenog mehanizma protiv unutarstanične aktivacije tripsina. Takvi su slučajevi klasificirani kao nasljedni pankreatitis, koji se javlja u 1-3% slučajeva. Tip nasljeđivanja - autosomno dominantan s nepotpunom penetracijom.

Nasljedni pankreatitis prvi je put opisan 1952. godine (Comfort i Steiberg, Gastroenterology 1952), čija se učestalost više nego učetverostručila tijekom posljednja tri desetljeća. Ta je činjenica vjerojatno povezana s poboljšanjem dijagnostičkih metoda. Razvoj kliničkih simptoma događa se u djetinjstvu, počevši od druge godine života, iako se dijagnoza uspostavlja tek nakon nekoliko godina. Bolest je progresivna, s čestim komplikacijama. Nakon 8-10 godina, 20% bolesnika razvija dijabetes melitus, a 15-20% ima tešku steatoreju. Odsutnost etioloških čimbenika i slučajevi pankreatitisa u obitelji rodbine pacijenta omogućuju sumnju na nasljedni oblik pankreatitisa. Opisane su obitelji u kojima su se pacijenti s CP susretali nekoliko generacija. Postoje dokazi da se kronični kalcifični pankreatitis najčešće kombinira s krvnom grupom 0 (I).

Međunarodna epidemiološka studija, provedena kako bi se utvrdio relativni rizik od razvoja raka gušterače u bolesnika s nasljednim pankreatitisom, otkrila je da se on povećava na 40% u dobi od sedamdeset godina. Veliki rizik od razvoja raka posljedica je trajanja bolesti.

Treba imati na umu da se CP javlja puno brže i teže teče u abnormalnom RV, posebno u prstenastom. U japanskoj literaturi postoje izvještaji o 170 slučajeva otkrivanja prstenaste gušterače u kojoj se razvio kalcifični pankreatitis. Te činjenice upućuju na određenu ulogu RV anomalija u razvoju CP..

Ljekoviti pankreatitis

Pankreatitis povezan s lijekovima javlja se u oko 2% slučajeva, puno češće u rizičnim skupinama - u djece i pacijenata zaraženih HIV-om. U slučaju ljekovitog pankreatitisa, oni često govore o akutnom pankreatitisu, iako postoje publikacije koje ukazuju na pojavu CP u pozadini dugotrajnog uzimanja lijekova. Tablice 3-4 prikazuju strane i domaće podatke o farmakološkim agensima koji uzrokuju akutni i kronični pankreatitis..

Težina akutnog pankreatitisa uglavnom je blaga do umjerena, smrtni slučajevi zabilježeni su nakon uzimanja azatioprina, furosemida i hidroklorotiazida. Ne tako davno opisan je slučaj pankreatitisa uzrokovan primjenom male doze kodeina. Međutim, autori vjeruju da bi razvoj akutnog pankreatitisa u ovom slučaju trebalo smatrati mogućom nuspojavom ovog lijeka, budući da je ovaj pacijent u anamnezi imao kolecistektomiju. U literaturi postoje podaci o dijagnosticiranom pankreatitisu kod djeteta uzrokovanog uzimanjem penicilina.

Opisan je razvoj kroničnog kalcificirajućeg pankreatitisa s predoziranjem ergokalciferolom.

Tablica 3. Lijekovi, čiji je prijem više puta uzrokovao razvoj akutnog pankreatitisa

Potvrđeni podaciKontroverzni podaci
Inhibitori acetilkolinesterazeAzatioprin
AminosalicilatiCisplatin
AsparginazaKortikosteroidi
AntiholinesterazaCiklosporin
KalcijCitarabin
ClozapineEritromicin
DidanozinFurosemid
PentamidinIsoniazid
Natrijev stiboglukonatMerkaptopurin
SulindakMetronidazol
Tiazidni diureticiNitrofurantoin
Valproična kiselinaParacetamol
Vinka alkaloidiRifampicin
Sulfonilamide
Tetraciklin

Ostali oblici kroničnog pankreatitisa

Traumatične ozljede gušterače čine 1-8% svih ozljeda organa trbušne šupljine, uključujući izolirane ozljede gušterače, što čini do 20% slučajeva. S obzirom na specifičnost anatomske lokalizacije gušterače, većina rana obično se kombinira ili kombinira. U više od 30% žrtava uzrok ozljede je snažan udarac u gornji dio trbuha, uslijed čega se gušterača komprimira između traumatičnog predmeta i tijela kralješaka, sve do puknuća žlijezde. S tupim trbuhom na trbuhu često se javljaju složeni dijagnostički problemi, posebno kada se pacijenti ne sjećaju ili namjerno skrivaju okolnosti ozljede. Puknuće žlijezde ponekad nije popraćeno masivnim krvarenjem, popratnim oštećenjem unutarnjih organa, kao i brzo progresivnim upalnim i destruktivnim procesom u samoj žlijezdi. Stoga takvi bolesnici često dugo nemaju bolove u trbuhu, a njihovo stanje ostaje relativno zadovoljavajuće. U dugotrajnom razdoblju nakon zatvorene abdominalne traume, glavni uzrok smrti bolesnika je kronični posttraumatski pankreatitis. U nastanku posttraumatskog pankreatitisa ulogu igraju ishemija, mehanička oštećenja kanala i pojava duktalne hipertenzije..

U radovima posvećenim transplantaciji gušterače opisane su dugoročne kliničke posljedice - kasni transplantacijski pankreatitis, koji se, očito, po svojoj prirodi jako razlikuje od procesa odbacivanja. Dolazi do povećanja veličine gušterače, edema peripankreatičnog tkiva, akutne tromboze u gušterači. Učinkovitost ex terapije polienzima ex iuvantibus u bolesnika s kasnim transplantacijskim pankreatitisom neizravno potvrđuje sposobnost izoliranja ovog oblika kao neovisne nozološke jedinice. Postoje dokazi o suzbijanju egzokrinog lučenja presatka gušterače nakon primjene polienzimskih lijekova, što potvrđuje prisutnost negativnih povratnih informacija kod ljudi..

Postoje naznake razvoja CP zbog kroničnih prodora čira na želucu ili dvanaesniku.

U razvoju pankreatitisa u anacidnim uvjetima, usporavanje prolaska crijevnog sadržaja, bakterijska kontaminacija tankog crijeva s prekomjernim rastom bakterija igra ulogu.

Prekomjernom prehranom dolazi do funkcionalnog preopterećenja žlijezde, što u kombinaciji s poremećenim prolazom bolusa hrane dovodi do intraduktalne hipertenzije. Uz oštro ograničenje proteina u prehrani, povećava se njegov izlaz iz bjelančevina bogatih zubastih stanica gušterače, što postupno dovodi do atrofije egzokrinog parenhima gušterače. Nedostatak proteina također može biti izvor oslabljene sinteze inhibitora enzima gušterače, što pridonosi napredovanju CP..

U 20-30% slučajeva u bolesnika s upalnom bolesti crijeva dolazi do smanjenja funkcije egzokrine gušterače. S Crohnovom bolešću opaža se smanjenje aktivnosti lipaze i amilaze u duodenalnim aspiratima bolesnika. Najniže razine enzima nalaze se u bolesnika s subtotalnim crijevnim lezijama. U bolesnika s terminalnim ileitisom, funkcija RV je značajno smanjena u slučajevima kada je ozbiljnost bolesti povezana s velikim područjem crijevnih lezija. Ozbiljnost CP u Crohnovoj bolesti vjerojatno određuje stupanj oštećenja gušterače.

Patološki mehanizmi uključuju:

  • nedovoljna stimulacija gušterače zbog smanjenog lučenja sekreta i holecistokinina upaljenom crijevnom sluznicom
  • promjene na parenhimu gušterače uzrokovane Crohnovom bolešću
  • učinak autoantitijela na egzokrino tkivo gušterače.
  • Poremećaji u prehrani

Točan patofiziološki mehanizam odnosa između upalne bolesti crijeva i CP nije poznat. Vjeruje se da patogeneza CP može igrati ulogu u neotkrivenim žučnim kamencima ili zastoju žuči. Postoje dokazi o imunološkoj komponenti pankreatitisa kod Crohnove bolesti. Ne tako davno opisana je granulomatozna upala glave gušterače, uzrokovana Crohnovom bolešću, što jasno ukazuje na to da gušterača može biti zahvaćena upalnim bolestima crijeva.

Potvrđeni podaciKontroverzni podaci
Tiazidni diureticiMetronidazol
TetracikliniGlukokortikoidi
Azatioprin
Sulfonamidi
Sulfasalazin
Estrogeni
Tetraciklin
Etiološki čimbenikKarakteristična
1. Kronična opijenost
  1. Organofosforne tvari
  2. Soli tetraborske kiseline
2. Trauma
  1. Trbušne
  2. Postoperativni
3. Bolesti gastrointestinalnog trakta
  1. Kronični prodorni čir žarulje dvanaesnika
  2. Crohnova bolest, ulcerozni kolitis
  3. Glutenska enteropatija (celijakija)
4. Sistemske bolesti
  1. Purpura Scheinlein-Genoch
  2. Kawasaki bolest
  3. Sistemski eritemski lupus
  4. Periarteritis nodosa
  5. Sjogrenov sindrom
5. Bubrežna bolest
  1. Kronično zatajenje bubrega, uremija
  2. Transplantacija bubrega
6. Virusne i bakterijske infekcije, helmintske invazije
  1. Sepsa
  2. Virusi ospica, zaušnjaka, Epstein-Barr virusi, citomegalovirusi, Coxsackie virusi, hepatitis B i C, HIV
  3. Upala pluća mikoplazme
  4. Leptospiroza
  5. Ascariasis
7. Metabolički poremećaji
  1. Hiperlipidemija
  2. Nedostatak a
    1-antitripsin
  3. Dijabetes
  4. Hiperkalcemija
  5. Hiperparatireoidizam
  6. Poremećaji metabolizma aminokiselina (lizin, cistein, glicin)
  7. Hemokromatoza
8. Ostali čimbenici
  1. Bulimija
  2. Trudnoća
  3. Nedostatak antioksidansa u hrani
  4. Poremećaji cirkulacije (ishemijski pankreatitis)
  5. Idiopatski pankreatitis

Postoji vrlo malo podataka o funkciji RV kod ulceroznog kolitisa. U jednoj studiji histološki dokazi o zahvaćenosti gušterače pronađeni su u približno 50% bolesnika s ulceroznim kolitisom na obdukciji.

Postoji vrlo malo podataka o funkciji RV kod ulceroznog kolitisa. U jednoj su studiji histološki dokazi o zahvaćenosti gušterače pronađeni u približno 50% bolesnika s ulceroznim kolitisom na obdukciji.

Po prvi puta promjene u testu sekretaina na celijakiju opisao je Dreiling D.A. 1957. godine. Moguće objašnjenje ovog fenomena je smanjenje izlučivanja holecistokinina i sekretina sluznicom jejunuma, kao i oštećenje gušterače uzrokovano malasilacijom proteina. Egzokrina insuficijencija gušterače umjerene do umjerene težine javlja se relativno često - u 20-40% bolesnika s celijakijom. U bolesnika s teškom egzokrinom insuficijencijom gušterače i steatorejom, adekvatan klinički učinak postignut je tek nakon upotrebe enzima gušterače i prestanka uzimanja glutena iz hrane. Postoji mišljenje da se svim pacijentima s celijakijom, uz dijetu bez glutena, preporučuje i proučavanje funkcije gušterače za odabir nadomjesne terapije..

Autoimuni pankreatitis još nije izoliran kao neovisni nozološki oblik, a vjerojatno je posljedica autoimunih poremećaja, slučajevi ovog specifičnog oblika CP imaju neke zajedničke značajke, uključujući povećanje razine serumskog globulina ili imunoglobulina G, prisutnost autoantitijela i difuzni porast gušterače. Čini se da je najkarakterističnije za ovu bolest difuzno nepravilno suženje glavnog kanala gušterače - kriterij predložen za dijagnozu autoimune CP.

Funkcionalni poremećaji funkcije izlučivanja gušterače u reumatizmu već dugo privlače zanimanje istraživača. Postoje dokazi o oštećenom lučenju lipaze, tripsina i amilaze, kao i o promjenama u količini i koncentraciji ugljikovodika koji luče gušteraču u 88 od 89 bolesnika s reumatizmom. Zabilježen je fazni karakter ovih promjena, odražavajući stupanj aktivnosti reumatskog procesa: početna hipersekrecija tada je zamijenjena hiposekrecijom, koja se smanjivala tijekom razdoblja uklanjanja znakova aktivne faze bolesti. U bolesnika u akutnoj fazi bolesti zabilježen je sindrom boli u trbuhu tipičan za lezije gušterače i dispeptički poremećaji praćeni oštećenim lučenjem lipaze..

Liječnici su dugo vremena obraćali pažnju na poremećaje endokrine funkcije gušterače u reumatizmu i čak su razmatrali moguće postojanje reumatskog dijabetesa. Mnogi su autori primijetili prolaznu hiperglikemiju i dijabetoidni tip glikemijskih krivulja kod nekih bolesnika s reumatizmom u akutnoj fazi. Ne treba gubiti iz vida činjenicu da reumatizam može biti samo čimbenik koji otkriva prethodno postojeću disfunkciju gušterače ili čak latentno nadoknađeni dijabetes. Trenutno, kada se steroidni hormoni široko koriste u liječenju reumatizma, provokacija latentnog dijabetesa, pa čak i pojava "steroidnog dijabetesa" postala je uobičajena pojava. Vjerojatno se može smatrati razumnim da smanjenje hiperglikemije u bolesnika s reumatizmom pod utjecajem hormonalne terapije ukazuje na reumatsko podrijetlo oštećenja otočnog aparata gušterače, dok pojava hiperglikemije tijekom hormonskog liječenja može ukazivati ​​ili na steroidnu provokaciju latentnog dijabetesa, ili na zbroj učinka hormona i reumatske lezije otočnog aparata.

U nama dostupnoj literaturi spominje se razvoj pankreatitisa u bolesnika sa sistemskim eritemskim lupusom. Uzrok CP bila je lupus-specifična lezija žila gušterače - degenerativne promjene na stijenkama krvnih žila povezane s taloženjem imunoloških kompleksa u njima, popraćene intravaskularnom trombozom. Postoje naznake da u slučaju razvoja CP sa sistemskim eritematoznim lupusom pankreatitis postaje ozbiljan.

S periarteritis nodosa zahvaćeni su svi organi gastrointestinalnog trakta, uključujući gušteraču. Uključenost specifičnih lezija gušterače u složene simptome periarteritis nodosa klinički se očituje pogoršanjem pankreatitisa, pa čak i manifestacijama sekundarnog dijabetesa.

U literaturi postoje naznake razvoja CP u reumatoidnom artritisu. Promjene u gušterači povezane su s razvojem specifičnog reumatoidnog vaskulitisa u žilama gušterače.

U visceralnom obliku sklerodermije često je zahvaćena gušterača, što se očituje kršenjem endokrinih i egzokrinih funkcija, popraćeno steatorejom i iscrpljenošću. Bolovi u trbuhu i fermentemija rjeđi su. U većini slučajeva poraz gušterače s tipičnom morfološkom slikom CP u visceralnoj sklerodermiji otkriva se samo na presjeku. Postoji mišljenje da je uzrok oštećenja gušterače u sistemskoj sklerodermiji specifična lezija mikrovaskularnog korita gušterače..

Sjogrenov sindrom (prvi ga je opisao švedski oftalmolog Henrik Sjxgren 1933.) sistemska je autoimuna upalna bolest koju karakterizira limfocitna infiltracija egzokrinih žlijezda, što dovodi do smanjenja ili prestanka njihove sekrecije (autoimuna endokrinopatija). 58% bolesnika sa Sjogrenovim sindromom ima CP, 37,5% bolesnika ima oštećenu egzokrinu funkciju gušterače.

S razvojem upalne patologije gušterače, virusna infekcija se također smatra jednim od etioloških čimbenika. Međutim, prilično je teško izolirati i identificirati virus kao etiološki čimbenik u nastanku kroničnih bolesti s ponavljajućim tijekom. Otkrivena je pouzdano česta pojava antitijela na virus Coxsackie tipa B u bolesnika s CP u usporedbi sa skupinom zdravih osoba. Postoji tendencija povećanja učestalosti otkrivanja antitijela na virus Coxsackie B u bolesnika s CP s porastom broja pogoršanja bolesti, što upućuje na sudjelovanje ove vrste virusa u razvoju CP.

Postoje dokazi o prisutnosti infekcije citomegalovirusom u 7,2% bolesnika s CP, što je uzrok razvoja pankreatitisa. Tijek CP u ovoj skupini bolesnika bio je popraćen imunološkim poremećajima u obliku relativne supresorske varijante imunodeficijencije, porastom razine faktora tumorske nekroze (TNF-) i C-reaktivnog proteina te aktivacijom procesa slobodnih radikala. Gore navedene promjene u bolesnika s CP, etiološki nepovezane s infekcijom citomegalovirusom, popraćene su manje izraženim imunološkim pomacima i niskim razinama upalnih bjelančevina u krvi.

U bolesnika zaraženih HIV-om bolesti gušterače mogu se razviti neovisno o AIDS-u i karakterističnoj leziji poput AIDS-a. Specifične lezije gušterače koje uključuju endokrino, egzokrino i intersticijsko tkivo, kao i kanalski sustav, opažaju se u otprilike 20% pacijenata zaraženih HIV-om. U 60% bolesnika zabilježeno je asimptomatsko povećanje amilaze i lipaze. Štoviše, lijekovi koji se obično koriste za AIDS (pentamidin, trimetoprim-sulfametoksazol i T, U dideoksiinozin) mogu također uzrokovati pankreatitis.

Izvješća o neoplastičnim procesima povezanim sa AIDS-om u gušterači uključuju Kaposijev sarkom i limfom.

Opisane lezije gušterače s virusom herpes simplex, virusom zaušnjaka.

Poraz gušterače opaža se u 1/3 bolesnika s opisthorhijazom, dok su zahvaćene endokrine i izlučujuće funkcije gušterače. Promjene se temelje na kršenju odljeva sekreta gušterače kao rezultat oštećenja sfinktera Oddija, oštećenja parenhima žlijezde i mikrotraume organa od strane helminta. Osnova patogeneze je mehanički, toksični, refleksni i alergijski utjecaj helminta i njihovih metabolita na bilijarni trakt. Kao rezultat poremećaja u pokretljivosti bilijarnog trakta i normalnog izlučivanja žuči, opaža se razvoj holangitisa, pa čak i kolelitijaze, uz naknadno zahvaćanje gušterače mehanizmom razvoja uparene CP. U razvoju CP u bolesnika s opisthorchiasisom važna je i činjenica da životni vijek helminta u ljudskom tijelu može premašiti 20 godina. Oštećenje gušterače i drugih helminti - ascaris, hookworms, strongyloids, goveđa trakavica, jetrena metilja itd..

Razvoj CP je moguć s produljenom hiperkalcemijom u bolesnika s hiperparatireoidizmom. U takvim se slučajevima razvija kalcificirajući oblik CP..

S nasljednom hiperlipidemijom (tip I i ​​V Frederickson-a), simptomi CP pojavljuju se već u djetinjstvu i adolescenciji. Patogenetski mehanizam je masna infiltracija u bubrežne stanice, mikroembolija žila gušterače s česticama masti, mikrovaskularna tromboza.

Brojne su studije otkrile da je poremećena egzokrina funkcija gušterače karakteristična značajka inzulin-ovisnog dijabetesa melitusa, koji se javlja u 20-70% slučajeva. Nedavna istraživanja u Njemačkoj i Japanu potvrdila su prethodno dobivene podatke iz neinvazivnih funkcionalnih testova za provjeru egzokrine funkcije gušterače u bolesnika s dijabetesom. Od 11,8 do 25% bolesnika s dijabetesom melitusom patilo je od umjerene ili teške egzokrine insuficijencije gušterače. Izjava o bliskom odnosu endokrinog i egzokrinog dijela gušterače kroz portalni sustav insuloacinar potkrepljena je činjenicom da najbliži (periinsularni) acini na otočićima imaju velike stanice i imaju velik broj zimogenih granula u odnosu na udaljenije acine. Te promjene pripisuju se povećanom učinku inzulina ili glukagona na acine. Slijedom toga, insulinopenija u inzulin-ovisnom dijabetesu melitusu može se smatrati odgovornom za smanjenje volumena gušterače i egzokrine funkcije, što se odražava u smanjenju razine amilaze, lipaze i tripsina u serumu. U 20-30% bolesnika s CP razvija se pankreatogeni dijabetes (tzv. Tip III), što iziskuje daljnje proučavanje interakcije endokrinog i egzokrinog dijela gušterače.

U 10-40% bolesnika nije moguće utvrditi uzrok CP, idiopatski oblik glavni je oblik bezalkoholnog pankreatitisa u Sjevernoj Americi i Europi. Razlikuje se juvenilni idiopatski pankreatitis koji se razvija uglavnom u mladih ljudi u dobi od 15-30 godina i javlja se s bolovima u trbuhu, egzokrinom insuficijencijom i dijabetesom melitusom; i senilni (senilni) pankreatitis, koji pogađa ljude starije od 60 godina, a manifestira se insuficijencijom gušterače s razvojem steatoreje, dijabetesa melitusa i kalcifikacije gušterače.

Idiopatski senilni kronični pankreatitis prvi su put opisali Ammann i Sulser 1976. godine i izdvojili ga u zasebni nozološki oblik na temelju prilično velike učestalosti patoloških promjena u gušterači i njezinu kanalu u starosti. Potreba za izolacijom senilnog pankreatitisa kao zasebnog nozološkog oblika još nije utvrđena. Postoje dokazi o smanjenoj funkciji RV u starijih osoba. Barem se u nekim slučajevima egzokrina insuficijencija gušterače može objasniti starenjem, iako je potrebno više istraživanja. Općenito je prihvaćeno da su mnogi stariji ljudi pothranjeni zbog malapsorpcije. Istodobno, postoje dokazi da se čini da se funkcija egzokrine gušterače ne mijenja s godinama. Treba imati na umu da se učestalost akutnog pankreatitisa povećava 200 puta kod ljudi starijih od 65 godina..

U nekim je slučajevima nekoliko etioloških čimbenika uključeno u razvoj CP..

O pitanju uobičajenih patogenetskih mehanizama razvoja kroničnog pankreatitisa

Unatoč razlikama u mogućim štetnim čimbenicima, glavni patofiziološki mehanizmi razvoja kroničnog pankreatitisa vrlo su slični. Razvoj distrofičnih i atrofičnih promjena na sluznici duodenuma od velike je važnosti. Kao rezultat, smanjuje se broj S-stanica, koje luče sekrein, a također i I-stanica, koje luče holecistokinin; njihova funkcionalna aktivnost također se smanjuje. Nedostatak endogenog sekretina uzrokuje poremećaje u brojnim funkcijama probavnog sustava: povećava se pritisak u dvanaesniku i u kanalima gušterače, bilježi se grč Oddinog sfinktera, smanjuje se količina soka gušterače i bikarbonata.

Kao rezultat nedostatka endogenog sekretina, izlučivanje tekućeg dijela soka gušterače smanjit će se, što dovodi do njegovog zgušnjavanja i povećanja koncentracije proteina u njemu. Povećanje koncentracije proteina povećava viskoznost i smanjuje brzinu odljeva sekreta gušterače. Odljev sekreta je također otežan kao rezultat grča Oddijeva sfinktera.

Nedovoljan odljev soka gušterače u kombinaciji s povećanjem koncentracije proteina i viskoznosti sekreta dovodi do taloženja proteina stvaranjem "proteinskih čepova", koji djelomično ili u potpunosti uzrokuju začepljenje različitih dijelova kanala gušterače. Povećanje pH soka gušterače, primijećeno u većini slučajeva CP-a, od velike je važnosti, što dovodi do smanjenja stabilnosti kalcijevih iona u sekreciji gušterače i tkivne tekućine. Dakle, dolazi do lakšeg stvaranja karbonata i trosupstituiranog kalcijevog fosfata, čija vjerojatnost oborina raste u vrlo značajnoj mjeri..

U uvjetima začepljenja dolazi do kompenzacijskog širenja kanala gušterače proksimalno od njihove začepljenja. Nakon toga, zadržavajući sekretornu aktivnost gušterače, sekrecija gušterače infiltrira se u okolno intersticijsko tkivo stvaranjem edema žlijezde. U ovoj je situaciji metabolizam organskih stanica značajno poremećen: dolazi do hipoksije i bojenja stanica, povećanja količine unutarstaničnog kalcija, kršenja izmjene adenilnih nukleotida, aktivacije procesa lipolize i oslobađanja lizosomskih enzima u citoplazmu, posebno u uvjetima unutarstanične acidoze. Važnu ulogu igra povećanje propusnosti lizosomskih membrana, budući da njihova labilizacija i oslobađanje lizosomskih enzima u citoplazmi potenciraju reakcije oštećenja. Utvrđeno je da lizosomske hidrolaze acinarnih stanica provode intrapankreatičku aktivaciju zimogena, posebno tripsinogena. Tripsin zauzvrat može aktivirati druge preteče enzima acinarnih stanica. Histamin i serotonin oslobađaju se iz zahvaćenih stanica, naglo pogoršavajući patološki proces. Pod utjecajem inhibicijskih čimbenika, autolitički procesi mogu se zaustaviti, a patološki proces završava edematoznim oblikom pankreatitisa. U najgorem slučaju, proteolitička nekrobioza pankreatocita započinje pod utjecajem fosfolipaze, elastaze i tripsina. Značajna količina toksigenih polipeptida, lipida, enzima gušterače, biogenih amina i drugih proizvoda enzimske autoagresije koji uzrokuju toksemiju ulaze u krv i limfu iz patološkog fokusa.

U patogenezi CP kalidizacija gušterače igra značajnu ulogu. Davne 1970.-1980., N. Sarles i sur. na temelju brojnih eksperimentalnih studija i kliničkih promatranja bolesnika s različitim etiološkim varijantama CP, sugerira se najveći značaj u patogenezi CP kamenca u duktalnom sustavu gušterače. Sada je utvrđeno da je u 95% svih slučajeva uzrok kalcificirajućeg pankreatitisa alkoholizam..

Do sada homogenost skupine kalcificirajućeg pankreatitisa nije u potpunosti dokazana. Sugerira se (Sarles H., 1991.) o postojanju dvije vrste bolesti, popraćene stvaranjem kamenaca u gušterači. Prva vrsta karakterizira prisutnost kamenja pravilnog oblika s visokim stupnjem kalcifikacije i ima jasnu vezu s uporabom alkohola ili nedovoljnom (neadekvatnom) prehranom. Druga sorta karakterizira prisutnost malih netopljivih proteinskih čepova sa slabim stupnjem kalcifikacije. Takvi su mikroliti najčešće rentgenski negativni. Ova sorta nema povezanosti s alkoholom i pothranjenošću i urođena je varijanta.

Jedna od najvažnijih točaka je stvaranje kamenaca pravilnog oblika s visokim stupnjem kalcifikacije. U ranim fazama kalcificirajućeg pankreatitisa, proteini se precipitiraju u kanalima gušterače, koji su fibrilarni protein s naslagama kalcija. Ovaj protein je izoliran, pročišćen i nazvan litostatin. Utvrđeno je da tekućina gušterače sadrži značajne količine kalcija u kombinaciji s visokom razinom bikarbonata. Litostatin se smatra jednim od stabilizatora kalcija, odnosno održava kalcij u topljivom stanju. Prisutan je u soku gušterače zdravih ljudi i glikoprotein je. Litostatin je također pronađen u zimogenim granulama acinarskih stanica. U procesu sekrecije u acinarnoj šupljini, litostatin se hidrolizira pomoću tripsina u oblik male molekularne težine nazvan litostatin H.

Glavna uloga litostatina povezana je s inhibicijom nukleacije, agregacijom i stvaranjem kristala soli kalcija. Može se primijetiti da se proteini poput litostatina nalaze u slini (Hay D. i sur., 1979) i mokraći (Nakagawa Y. i sur., 1983), to jest, to nije jedinstvena sposobnost soka gušterače, već općenita biološka pravilnost.

Radioimunološki test s monoklonskim antitijelima nije otkrio značajnu razliku u sadržaju litostatina u soku gušterače u bolesnika s kroničnim kalcifičnim pankreatitisom u usporedbi s kontrolama (Schimiegel W. i sur., 1990). Dakle, koncentracija litostatina u soku gušterače jednostavno nije bitna za stvaranje precipitata; važnije je smanjiti mogućnosti sinteze, odnosno ukupnog fonda litostatina. S patokemijskog stajališta, patogeneza taloženja proteinsko-kalcijevih agregata smatra se rezultatom smanjenja lučenja litostatina u uvjetima povećane potražnje. Takva se stanja javljaju kod povećane hidrolize proteina u soku gušterače, indukcije polimerizacije proteinskih komponenata, pojave velike količine slabo topljivih proteina i povećanja lučenja kalcijevih soli. Proučavanje sastava organske matrice kamenaca gušterače pokazalo je da ona uključuje modificirani litostatin, albumin, globuline velike molekulske mase.

Modifikacija albumina i njegova spontana hidroliza u soku gušterače događa se kada mu se dodaju proizvodi peroksidacije lipida. To daje razlog za razgovor o inducirajućoj (promovirajućoj) ulozi lipidne peroksidacije u spontanoj hidrolizi proteina gušterače, uključujući litostatin, uz stvaranje netopljivih taloga proteina i kalcija. Postoje dokazi da u bolesnika s CP dolazi do povećanja aktivnosti peroksidacije lipida, s najvećim promjenama u ponovljenom tijeku CP. Prema V. I. Onoprievu. i sur. u bolesnika s CP prosječna razina dienih konjugata doseže 0,747 ± 0,123 U / mg lipida i značajno premašuje pokazatelje u skupini zdravih osoba. Uz to, autori su utvrdili da je u bolesnika s CP s poviješću do 10 godina ovaj pokazatelj iznosio 0,564 ± 0,153 U / mg lipida, a prosječna vrijednost pokazatelja u skupini bolesnika s CP s poviješću starijom od 10 godina bila je 1,14 ± 0,347 U / mg lipida. Na temelju dobivenih podataka, autori predlažu korištenje pokazatelja stanja peroksidacije lipida kao kriterija težine bolesti i kao prognostički znak mogućeg recidiva. Nije iznenađujuće što se o teoriji "oksidativnog stresa" trenutno naširoko raspravlja - nakupljanju u acinarnim stanicama produkata peroksidacije lipida, slobodnih radikala koji uzrokuju oštećenja stanica, upale, sinteze citokina, proteina akutne faze.

Nedavno je postalo poznato da u zoni upalnih reakcija dolazi do povećanog stvaranja NO radikala - dušikovog oksida koji djeluju promjenjivo. NO je dvoatomska molekula slobodnih radikala, čija odsutnost naboja i male dimenzije osiguravaju lipofilnost i visoku propusnost kroz membrane stanica i staničnih struktura. Prosječni životni vijek u biološkim tkivima je 5,6 sekundi. Prisutnost jednog elektrona s nesparenim spinom daje molekuli NO visoku reaktivnost i širok spektar biološkog djelovanja. Tako je otkriven citotoksični učinak NO. Postoje dokazi da tijekom sinteze NO u uvjetima upale ovaj spoj inducira vazodilataciju, lokalno oštećenje parenhima organa sklonog upali, a zatim i njegovu ishemiju. Učinci uzrokovani NO igraju važnu ulogu u mehanizmima razvoja akutne i kronične upale gušterače.

Značajno mjesto u patogenezi CP daje se prehrambenom nedostatku antioksidansa, koji se najjasnije očituje u maloljetničkoj varijanti bolesti. Zatvara patogenetski lanac apoptoze acinarnih stanica, ubrzavajući procese fibrogeneze u gušterači.

Bilo koji kronični upalni proces praćen je poremećajem u radu takvih temeljnih homeostatskih tjelesnih sustava kao što su homeostaziološki i imunološki, a njihove promjene mogu biti i vodeće u patogenezi bolesti i pridonoseći nastanku težih i prognostički nepovoljnijih oblika.

Tijekom razdoblja pogoršanja CP, aktivnost zgrušavanja krvi raste uz istodobno inhibiranje aktivnosti fibrinolize. Povećava se agregacija trombocita, reološka svojstva krvi, njena viskoznost su poremećena, mijenjaju se fizikalno-kemijska svojstva eritrocita.

U bolesnika s CP, prema podacima tromboelastograma, jasno se prati hiperkoagulabilni sindrom: dvostruko smanjenje vremena reakcije, stvaranje ugrušaka, konstanta koagulacije i ukupna konstanta koagulacije krvi. U bolesnika s CP sadržaj fibrinogena i elastičnost ugruška raste unutar 60%, odnosno 70%; u slučaju kamenca u gušterači, cista, pankreatogenog dijabetesa melitusa, pojave hiperkoagulacije postaju izraženije; povećava se sadržaj fibrinogena, smanjuju se pokazatelji opće konstante koagulacije krvi.

U bolesnika s CP, prema Dopplerovim mjerenjima, zabilježeni su poremećaji protoka krvi, najizraženiji u glavi gušterače. Pogoršanje CP karakterizira nedostatak splanchnicnog krvotoka natašte i postprandialno. Prema morfološkom proučavanju reseciranih područja gušterače, utvrđeno je da su najčešće promjene na unutarorganskim arterijskim trupcima gušterače hipertrofija mišićnog sloja, hiperelastoza, distonične promjene na arterijama srednjeg i malog kalibra. Arterijski presjek mikrovaskularne žlijezde s izmjeničnim područjima vaskularnog spazma i pareza, zastoj krvi u njima, bio je uz žarišta perivaskularnih promjena i edema. Primijećene su invazije na arterije, ispravljene uvođenjem spazmodičnog proksimalnog dijela arterije u paretički prošireni distalni dio. Ispostavilo se da je invaginirani dio posude bio obrnut, unutarnja elastična membrana i intima nalazile su se na vanjskoj površini vagine. Te se promjene opažaju u 30% slučajeva, što nam omogućuje zaključak o značajnim, moguće primarnim poremećajima opskrbe krvlju gušterače tijekom pogoršanja CP..

Postoji mišljenje da aterosklerotske lezije aorte i njezinih grana doprinose ranoj kliničkoj manifestaciji CP..

Imunološki poremećaji u kroničnom pankreatitisu

Gušterača je posebno "imunogeni" organ, koji je teško presaditi. Trenutno se pojavljuje sve više znanstvenih radova koji pokazuju značajna kršenja staničnih i humoralnih veza imuniteta u CP. U većini studija stanja staničnog imuniteta u CP zabilježen je pad sadržaja T-limfocita. Tijekom prijelaza u remisiju, broj T-limfocita raste, ali ostaje značajno smanjen. U CP-u se smanjuje broj limfocita koji tvore "pune" rozete (puni T-ROC) i povećava se sadržaj limfocita koji ne stvaraju rozete (O-stanice). Osobito visoka razina O-limfocita zabilježena je u teškim oblicima CP-a, budući da su ta subpopulacija zastupljene protu-tjelesno ovisnim i prirodnim stanicama ubojicama, koje djeluju citolitički i citotoksično..

Pogoršanjem CP smanjuje se broj T-pomagača i T-supresora, a mijenja se i omjer između T-pomagača i T-supresora. Neki autori, prema omjeru pomagača / supresora, razlikuju skupine bolesnika s CP s autoimunom komponentom (pomagači / supresori 5,0). Općenito, funkcionalno stanje T-limfocita u kroničnom pankreatitisu većina autora ocjenjuje smanjenim.

Stanični imunološki odgovori na tkivo gušterače najviše se proučavaju u CP. Više od polovice bolesnika s CP ima pozitivnu reakciju blastformacije limfocita na tkivo gušterače. Istodobno, nema konsenzusa o ozbiljnosti staničnih imunoloških reakcija na tkivo gušterače u fazi pogoršanja i remisije. Brojni istraživači primjećuju njihov porast u fazi pogoršanja, dok postoje dokazi o povećanju staničnih imunoloških reakcija i u fazi remisije CP, otkriveni s istom učestalošću. U bolesnika s CP zabilježena je pozitivna reakcija inhibicije migracije leukocita s antigenom iz tkiva gušterače; otkrila je staničnu senzibilizaciju na tripsin i inzulin s najvećim promjenama u razdoblju pogoršanja. Stoga se čini prilično opravdanim mišljenje o vodećoj ulozi stanične veze imuniteta u kroničnosti i napredovanju CP-a, dok se kod akutnog pankreatitisa uglavnom uočavaju pomaci čimbenika humoralnog imuniteta.

Posljednjih godina pažnju mnogih istraživača privuklo je proučavanje patogenetske uloge citokina u razvoju bolesti (RV), što je posebno povezano s detaljima funkcije T-pomagača (Tx 1 i Tx 2 ), proizvodeći različite spektre citokina (Tx 1 luče interleukin-2 (IL), faktor nekroze tumora-b (TNF), interferon-g (TFN); Th 2 luče IL-4, IL-5, IL-10; T stanice obje podpopulacije izlučuju IL-3, TNF-a, faktor stimulacije kolonije granulocita i makrofaga). Osim limfocita, citokine proizvode monociti, makrofagi, neutrofili, keratinociti, Langerhansove stanice.

Citokini su bjelančevine male molekularne težine koje proizvode stanice različitih vrsta, konstitutivno ili pod utjecajem aktivirajućeg utjecaja. Citokini reguliraju rast i diferencijaciju različitih staničnih linija, njihovu metaboličku i funkcionalnu aktivnost, uključujući stanice egzo- i endokrine gušterače. Svi citokini imaju zajednička svojstva: nisku molekularnu težinu (manje od 80 kDa), autokrini i parakrini načini regulacije stanica, sudjelovanje u razvoju imunološkog odgovora i upale, vezanje na receptore visokog afiniteta specifične za svaki citokin ili njihove skupine, pleotropno biološko djelovanje, sudjelovanje u sintezi DNA, RNA i proteina u stanicama, međusobnoj interakciji i drugim posrednicima.

Citokini se mogu podijeliti u nekoliko obitelji različitih regulatora, uključujući interleukine, koji posreduju humoralnu komunikaciju između leukocita; interferoni s antivirusnim i anti-proliferativnim djelovanjem; čimbenici nekroze tumora (TNF); čimbenici koji transformiraju rast stanica; čimbenici rasta i stimulacije kolonija. Svaki citokin ima preklapajuće se, sinergijsko ili inhibitorno djelovanje na druge citokine, što osigurava optimalan razvoj imunoloških odgovora unutar mreže citokina. Potonji se smatra samoregulacijskim sustavom, u čijem djelovanju, zajedno sa samim citokinima, djeluju antagonisti citokinskih receptora, topljivi receptori citokina, antitijela na citokine, inhibitorni proteini.

Interleukini su čimbenici koji pružaju humoralnu vezu u interakciji limfocita s makrofagima i drugim stanicama tijela. Trenutno je poznato 18 interleukina, koji su rast (IL-2, IL-3, IL-4, IL-7, 1L-9, IL-12, IL-15), diferencijacija (TL-2, IL- 4, IL-5, IL-6, IL-12), čimbenici kemoattrakcije (IL-6, IL-8), inhibitori rasta (IL-10).

Unatoč stalnom rastu interesa za proučavanje uloge različitih citokina u patogenezi bolesti gušterače, nema mnogo radova posvećenih njihovom sudjelovanju u razvoju CP. Dijelom je to zbog činjenice da su inducirani akutni pankreatitis u eksperimentu na životinjama ili, na primjer, reaktivni pankreatitis nakon endoskopske retrogradne holangio-pankreatografije u kliničkom okruženju, idealni modeli za proučavanje patoloških procesa u gušterači. S druge strane, visoka stopa smrtnosti od akutnog pankreatitisa i nekroze gušterače određuje potrebu za primarnim traženjem neistraženih mehanizama patogeneze s perspektivom razvoja novih metoda liječenja. U ovoj se situaciji činilo da je postupak proučavanja citokina u kroničnom pankreatitisu "u sjeni", zbog čega postoje i drugi objektivni razlozi. S obzirom na tendenciju posljednjih godina većine bolesti ka pato-morfozi, klinička dijagnoza CP postaje sve složenija; u nekim je slučajevima za utvrđivanje dijagnoze CP potrebno koristiti čitav arsenal suvremenih istraživačkih metoda (endoskopska retrogradna holangio-pankreatografija, računalna tomografija, endoskopska endosonografija, biokemijski testovi i proučavanje funkcije egzokrine gušterače), što nije uvijek dostupno, posebno tijekom ambulantnog pregleda.

Većina autora dijeli citokine, ovisno o funkcijama koje obavljaju, na proupalne i regulatorne (protuupalne). Prva skupina uključuje IL 1,2,6,8,12, TNF-a; u drugom - IL 4,7,10,11, endogeni antagonisti IL-1 receptora (IL-1Ra).

Prema velikoj većini suvremenih znanstvenih radova, proupalni i regulatorni citokini igraju ključnu ulogu u patogenezi akutnog i kroničnog pankreatitisa. Postoje dokazi o vodećoj ulozi citokina u stvaranju fibroze gušterače, nekroze gušterače, a kada uđu u opći krvotok (s pretvaranjem lokalne upalne reakcije u sistemsku), u razvoju sindroma opijenosti i zatajenja više organa, što je poznato da je čest uzrok smrti u akutnom pankreatitisu.... Čak i kod blagog pankreatitisa izazvanog ERCP-om, dolazi do značajnog sistemskog oslobađanja citokina. Postoje dokazi o sudjelovanju citokina u patogenezi alkoholnog pankreatitisa.

IL-1 jedan je od prvih sveobuhvatno proučenih citokina; uključuje 3 frakcije - membranski vezani oblik IL-1 a (težina 22 kDa) i topljivi oblici IL-1 a i 1L-1 b (težine 17,5 kDa). Sintetiziraju ga mononuklearne stanice, fibroblasti, keratinociti, limfociti, sintezu IL-1 mogu inducirati i drugi citokini - TNF-a, IFN (- a, - b, - g). IL-1 posreduje u općim upalnim reakcijama: vrućica, leukocitoza, povećana vaskularna propusnost, inducira sintezu proteina akutne faze u jetri. Djelujući kao lokalni pokazatelj upale, IL-1 potiče oslobađanje histamina, plazminogena, eikozanoida i slobodnih radikala u stanicama upalnog infiltrata.

Visoke razine 1L-1b tijekom pogoršanja CP zabilježene su u mnogim znanstvenim publikacijama, međutim točni mehanizmi štetnog učinka IL-1b nisu u potpunosti definirani. Prema eksperimentalnim podacima, tripsin potiče oslobađanje 1L-1b makrofazima in vivo (do 160,6 pg / ml) i in vitro, te tako pokreće jednu od upalnih kaskada lezija gušterače. Istodobno, s razvojem reaktivnog pankreatitisa na pozadini endoskopske retrogradne pankreatografije, samo u 20% slučajeva zabilježen je porast koncentracije IL-1 b u plazmi, postoje dokazi da IL-1 b nema izravan citotoksični učinak na acinarne stanice gušterače.

U studijama Gazizove A.R. zabilježen je značajan porast (za 7,6 puta) od 1L-1b na 156,92 pg / ml u bolesnika s rijetko ponavljanom CP, dok je u bolesnika s često ponavljanom CP i u bolesnika CP s ozbiljnom egzokrinom insuficijencijom gušterače, razine IL-1b u plazmi premašile su normalne vrijednosti za 11,3, odnosno 14,2 puta [1 B]. Ovim podacima proturječi studija Sparmann G. i suradnika koja je pokazala značajan porast IL-1b u krvi samo uz pogoršanje CP, jer je pogoršanje popustilo, povišene su samo razine IL-2 i INF-g.

Prema brojnim novijim publikacijama, vjeruje se da vodeći mehanizam proupalnog djelovanja nije toliko povećanje IL-1b u krvnom serumu, već neravnoteža između IL-1b i antagonista IL-1 receptora (IL-IRa), koji se natječe s IL-1 za svoj membranski receptori. IL-IRa je glikoprotein od 22 kDa, koji induciraju makrofagi, polimorfonuklearni leukociti, fibroblasti pod utjecajem IL-1, TNF-a i drugih citokina. Ozbiljnost akutnog pankreatitisa može se predvidjeti stupnjem neravnoteže između IL-lB i IL-IRa. U studijama Mayer J. i suradnika, koji su utvrđivali razine IL-1 b i IL-IRa u 51 bolesnika s akutnim pankreatitisom tijekom 7 dana, pokazalo se da se ta neravnoteža dogodila u bolesnika s teškim tijekom i nepovoljnim ishodom pankreatitisa. Pri proučavanju razina IL-1 b i IL-IRa u bolesnika s reaktivnim pankreatitisom na pozadini endoskopske retrogradne pankreatografije utvrđeno je samo dijagnostički značajno povećanje IL-IRa, dok IL-1 b uopće nije pronađen u sustavnoj cirkulaciji. Studije neravnoteže IL-1b i IL-IRa u CP pojedinačne su i ukazuju na sličnu promjenu koncentracije IL-1b i IL-IRa u plazmi u fazi remisije i pogoršanja CP.

IL-2, prepoznat kao jedan od glavnih imunoregulacijskih medijatora imunološkog sustava, proizvode isključivo T-stanice pomoćnice tipa 1. Igra ulogu čimbenika rasta, aktivatora limfocita T i B, prirodnih ubojica i podržava razvoj ubojica aktiviranih limfokinima. Vezivanjem na receptor (IL-2R) na površini T-limfocita, IL-2 uzrokuje proliferaciju stanica [4B]. Studije proizvodnje IL-2 i IL-2R kod pankreatitisa prikazane su u izoliranim radovima. Smanjenje IL-2R u CP zabilježeno je u studijama Regoly-Merei J. i sur., A uporaba alkohola, pušenje duhana i prisutnost dijabetesa melitusa nisu značajno utjecali na smanjenje koncentracije IL-2R u plazmi. Suprotno tome, u eksperimentalnom modelu na štakorima zabilježen je porast IL-2 i IL-2R tijekom razvoja CP..

IL-6 proizvode monociti, fibroblasti, endotelne stanice, kao i makrofagi, limfociti, mastociti i eozinofili nakon stimulacije. Osim što potiče sintezu proteina akutne faze u stanicama jetre, IL-6 djeluje kao faktor rasta zrelih B-limfocita i potiče njihovu pretvorbu u plazma stanice. Sudjelovanje IL-6, poput ostalih proupalnih citokina, u patogenezi akutnog i kroničnog pankreatitisa utvrdili su mnogi autori, a jedna od glavnih uloga dodijeljena je pokretanju IL-6 lokalnog upalnog procesa u gušterači u sistemski upalni odgovor s razvojem opijenosti, au težim slučajevima i sindrom zatajenje više organa. S relativno nižim razinama IL-6 u krvi bolesnika s akutnim pankreatitisom, potonji dobiva povoljniji klinički tijek..

U studijama Kaw M. i suradnika, na modelu reaktivnog pankreatitisa nakon ERCP-a, zabilježeno je povećanje koncentracije IL-6 u plazmi prvog dana na 16,6 ± 2,06; 73,0 ± 15,6 i 235,5 ± 26,31 pg / ml s različitim stupnjevima ozbiljnosti (od blage do teške). Drugog dana autori su primijetili progresivan porast razine IL-6 na 18,92 ± 3,28; 100,17 ± 11,56 i 438,2 ± 71,5 pg / ml u blagom, umjerenom i teškom pankreatitisu, a ove koncentracije korelirale su s porastom koncentracije C-reaktivnog proteina u plazmi, dok nisu primijećene značajne promjene u lipazi gušterače... Na temelju dobivenih podataka, autori su zaključili da je IL-6 biljeg ozbiljnosti reaktivnog pankreatitisa. Prema drugim podacima, prvog dana razvoja pankreatitisa izazvanog ERCP-om zabilježen je porast razine IL-6 u perifernoj krvi na 81,6 pg / ml.

Povećanje koncentracije IL-6 u plazmi u akutnoj fazi oštećenja gušterače zabilježeno je i na štakorima i u kliničkim ispitivanjima nekroze gušterače, a najnoviji podaci pokazuju da je osjetljivost određivanja 1L-6 u nekrozi gušterače 100%, specifičnost 20%, a prognostička vrijednost 55%. Interleukin-8 - protein težak 8 kDa, pripada alfa grani obitelji malih citokina - kemokina, poznat je kao faktor kemotaksije neutrofila i proteina koji aktivira neutrofil; proizvedeni od aktiviranih monocita i makrofaga. Postoji mišljenje da se pogoršanje kroničnog rekurentnog pankreatitisa javlja kao rezultat aktivacije (samoaktivacije) mononuklearnih fagocita u fokusu kronične upale s oslobađanjem IL-8, koji privlači neutrofile u žarište upale. Ovaj mehanizam pogoršanja CP (citokina) autori smatraju alternativom mehanizmu intraacinarne aktivacije tripsina iz tripsinogena. Vodeću ulogu IL-8 kao kemokina odgovornog za upalnu infiltraciju parenhima gušterače u CP prepoznaju i drugi autori..

Pokazatelji serumskog IL-8 razlikuju se u različitim razdobljima CP, najviše koncentracije zabilježene su tijekom pogoršanja (do 151,12 ± 15,66 pg / ml), u fazi prijelaza bolesti u remisiju zabilježeno je značajno smanjenje koncentracije IL-8 u plazmi na 104,73 ± 1,23 pg / ml. Najniža razina IL-8 primijećena je u bolesnika u razdoblju stabilne remisije (93,40 ± 1,93 pg / ml). Slični rezultati zabilježeni su i u drugim radovima, te je dokazano da su parametri IL-8 u serumu u bolesnika s CP tijekom razdoblja remisije znatno veći nego u skupini zdravih osoba. Tijekom pogoršanja CP, sadržaj IL-8 u krvi povećava se od 3 do 14,3 puta, ovisno o težini CP. Pri određivanju glasničke RNA 1L-8 u tkivu gušterače u bolesnika s CP, zabilježene su znatno veće koncentracije iste u tkivu nepromijenjene gušterače. Prema Di Sebastianu P. i suradnicima, najviše koncentracije IL-8 u tkivu prostate u CP pronađene su perineuralno i u stanicama atrofiranog parenhima te izravna korelacija (r = 0,795) između prisutnosti duktalne metaplazije i razine upalnih promjena u tkivu prostate posredovane IL-8.

Povećanje IL-8 zabilježeno je u bolesnika s alkoholnom etiologijom pankreatitisa, nakon ERCP-a, u postoperativnom razdoblju u bolesnika s nekrozom pankreasa koji su podvrgnuti resekciji gušterače, a IL-8 se smatra ne samo kao biljeg težine pankreatitisa, već i kao glavni čimbenik u aktivaciji sistemskih upalnih reakcija.

IL-10 je snažni protuupalni citokin s imunosupresivnim i protuupalnim djelovanjem, tvore ga T-pomagači tipa 2, aktivirani monociti i mastociti, inhibira sintezu citokina, kostimulator je proliferacije mastocita, timocita i diferencijalni kofaktor za citotoksične T stanice. IL-10 podržava rast B stanica i uključen je u njihovu diferencijaciju.

Trenutno prikupljeni znanstveni podaci sugeriraju da protuupalni učinci IL-10, promatrani na staničnoj razini, mogu kontrolirati imunološki i upalni odgovor, a razvoj sintetičkih analoga IL-10 vrlo je obećavajući, jer će ti lijekovi imati imunomodulatorno i protuupalno djelovanje. Dakle, prema eksperimentalnim podacima, uvođenje 10 000 IU 1L-10 nakon indukcije akutnog pankreatitisa pridonijelo je povećanju preživljavanja na 45% slučajeva, dok je u skupini s induciranim pankreatitisom, koja nije primila TL-10 u planu liječenja, smrtnost bila 100%. Primjena IL-10 štakorima s induciranim pankreatitisom značajno smanjuje razinu amilazemije i koncentracije IL-1 i TL-6 u plazmi.

Postoje oprečni podaci o eksperimentalnoj uporabi IL-10 na ljudima. Dakle, uvođenje 8 μg / kg humanog rekombinantnog IL-10 prije endoskopske retrogradne pankreatografije nije učinkovito u prevenciji reaktivnog pankreatitisa. Istodobno, postoje dokazi o učinkovitosti profilaktičke primjene IL-10 30 minuta prije endoskopske retrogradne pankreatografije.

Trenutno je dokazano da su stanice gušterače izvor IL-10 koji se oslobađa kao odgovor na upalu ili nekrozu gušterače; transkripcija glasničke RNA 1L-10 pozitivno korelira s razinom IL-10 u krvnoj plazmi i koncentracijom IL-10 u tkivima gušterače. U bolesnika s teškim pankreatitisom zabilježen je značajan porast koncentracije IL-10 u plazmi u svim slučajevima sa srednjim vrijednostima od 92 ± 15 pg / ml, međutim, nemoguće je pouzdano utvrditi nepovoljan ishod na temelju razine IL-10. Istodobno, u bolesnika s kroničnim alkoholnim pankreatitisom nije došlo do značajnih promjena u IL-10 u krvnoj plazmi..

Povećanje IL-10 u krvi u bolesnika koji prolaze kroz ERCP korelira s jačinom bolova u trbuhu i trajanjem endoskopske retrogradne pankreatografije, što se može objasniti kao zaštitni imunološki odgovor za razliku od indukcije proupalnih citokina - IL-1, IL-6, TNF-a i drugi.

Postoje eksperimentalni podaci o porastu IL-10 nakon indukcije akutnog pankreatitisa kod štakora, a razina IL-10 bila je viša kod edematoznog pankreatitisa nego kod nekroze gušterače, što može ukazivati ​​na neadekvatnost protuupalnog imunološkog odgovora u razvoju nekroze gušterače. Veće koncentracije IL-10 u krvi od razina IL-6 i IL-8 i, shodno tome, povećanje omjera IL-10 / IL-8 i IL-10 / IL-6, popraćeno je boljim kliničkim rezultatima liječenja i povoljnom prognozom pankreatitisa.

Pronašli smo sporadične podatke o uključenosti IL-4, IL-11, IL-18, IL-22 u oštećenje gušterače, što zahtijeva daljnja proučavanja..

Faktor nekroze tumora alfa (TNF-a) - protein 17kDa, aktivan kao trimer. Također poznat kao kahektin, makrofag citotoksin; proizvedeni od aktiviranih monocita / makrofaga, neutrofila, T stanica, NK stanica, fibroblasta. Vezivanjem na receptor (TNF-a), faktor tumorske nekroze može pokrenuti program stanične smrti. TNF-α uzrokuje oštećenje endotela smanjenjem antikoagulantne aktivnosti i povećanjem trombogenog potencijala; pojačava sintezu proteina akutne faze i suzbija aktivnost citokroma P-450 u jetri, pojačava aktivnost makrofaga i njihovu sintezu IL-1 i IL-6. Također, TNF-a može inducirati vrućicu izravno (stimulirajući sintezu prostaglandina Ea endotelnim stanicama hipotalamičkih žila) i neizravno (indukcijom oslobađanja IL-1).

Zabilježen je značajan porast TNF-α u krvi bolesnika s ponavljajućom CP, a veće vrijednosti zabilježene su u bolesnika s alkoholnom genezom bolesti. Postoje dokazi o značajnoj razlici u razinama TNF-a u plazmi u bolesnika s CP različite etiologije. Dakle, prema Shirinskaya N.V. i sur., prvog dana pogoršanja CP, razina TNF-a u bolesnika s alkoholnom i bilijarnom CP bila je 376,44 ± 91,43 pg / ml, odnosno 27,72 ± 6,06 pg / ml. U pozadini standardne terapije, do 5. dana od početka pogoršanja, autori su primijetili smanjenje razine TNF-a u skupini bolesnika s alkoholnim pankreatitisom i porast u bolesnika s bilijarnim CP (18,05 ± 5,96 pg / ml i 271,57 ± 42,21 pg / ml). Na temelju vlastitih podataka autori su zaključili da je diferencijalna dijagnoza različitih etioloških oblika CP moguća korištenjem studije koncentracije TNF-a u plazmi. Postoje dokazi o porastu razine TNF-a ne samo tijekom pogoršanja, već i u fazi remisije, što ukazuje na nastavak upalnog procesa u gušterači. To je od temeljne važnosti sa stajališta dijagnostike i procjene ozbiljnosti tijeka bolesti, kao i liječenja bolesnika u interrelapskom razdoblju i sprječavanja naknadnog pogoršanja CP.

Transformirajući faktor rasta (TGF-b) obitelj je citokina koja uključuje 5 izoformi kodiranih različitim genima. Funkcionalno aktivan oblik je homodimer (25 kDa), koji se sastoji od dva polipeptida od 12,5 kDa. U unaprijed oblikovanom obliku, faktor se pohranjuje u trombocite; makrofagi, limfociti i fibroblasti također su sposobni za sintezu TGF-b. U visokim koncentracijama, TGF-b potiče proliferaciju fibroblasta, hondrocita. TGF-b smanjuje lučenje proteaza poput kolagenaze, aktivatora plazminogena, katepsina L, stromolizina i potiče sintezu kolagena, proteoglikana, glikozaminoglikana, fibronektina, trombospondina.

Postoje podaci temeljeni na istraživanju koncentracija citokina u soku gušterače u bolesnika s CP, što dokazuje prisutnost visokih koncentracija TGF-b u soku gušterače, dok su IL-10, IL-6 i TNF-a povećani u manjoj mjeri. Na temelju dobivenih podataka zaključeno je da TGF-b igra važnu ulogu u napredovanju CP povećavanjem lokalnog upalnog odgovora, stimulirajući izlučivanje fibroblasta i kolagena, što dovodi do fibroze gušterače. Ova činjenica ukazuje na to da je obećavajuća potraga za lijekovima s inhibitornom sposobnošću na TGF-b, uz pomoć kojih je moguće smanjiti napredovanje fibroze gušterače u CP. Tijekom stvaranja eksperimentalnog CP u štakora, vršne vrijednosti TGF-b zabilježene su 12 tjedana nakon početka pogoršanja, popraćene morfološkim promjenama u gušterači (razvoj fibroze), s najizraženijim fibrotičkim procesom do 16 tjedana od početka pogoršanja. Te činjenice ukazuju na značaj TGF-b u potenciranju fibrogeneze u gušterači u bolesnika s CP. Postoje dokazi da ne samo TGF-b, već i faktori rasta trombocita imaju ulogu u stimulaciji fibroblasta i progresivne fibroze gušterače, pa fibroblasti i trombociti igraju suradničku ulogu u razvoju fibroze gušterače. Postoji mišljenje da visoki indeksi TGF-b u CP ne samo da određuju razvoj fibroze, već su i znak razvoja endokrine insuficijencije gušterače. Prilikom ispitivanja tkiva resecirane gušterače nakon operacije za CP utvrđeno je da su se receptori za TGF-β povećali za 5-38 puta, sadržaj kolagena tipa I povećan je za 24 puta u odnosu na nepromijenjeno tkivo gušterače. Štoviše, ove su promjene češće otkrivane u stanicama kanala i područjima metaplazije, područjima atrofije acina. Nedavno je postalo poznato da epitelne stanice gušterače pojačavaju sintezu TGF-β tijekom autokrine regeneracije. Uz to, TGF-β regulira ekspresiju vlastitih receptora tijekom procesa regeneracije.

Stoga su trenutno većina znanstvenih radova na proučavanju profila citokina kod akutnog i kroničnog pankreatitisa eksperimentalne prirode, što ne može uvijek naći stvarnu potvrdu u kliničkoj praksi. Suptilni imunološki mehanizmi interakcija citokina u razvoju upalnih promjena u gušterači ostaju nedovoljno proučeni; veza između lokalnih i sistemskih koncentracija interleukina, razina upalnih promjena u gušterači i oštećenje njegove funkcije nije potpuno jasna. Jedan od najvažnijih mehanizama patogeneze upale gušterače je neravnoteža između proupalnih i regulatornih citokina. Daljnje proučavanje još nepoznatih mehanizama djelovanja citokina od velike je važnosti za razvoj novih metoda liječenja bolesnika s pankreatitisom..

Klasifikacija

  1. Po morfološkim karakteristikama
    1. Intersticijski-edematozni
    2. Parenhimski
    3. Fibrosklerotski (indurativni)
    4. Hiperplastični (pseudotumorni)
    5. Cistična
  2. Kliničkim manifestacijama
    1. Opcija boli
    2. Hyposecretory
    3. Astenoneurotik (hipohondrijski)
    4. Latentan
    5. Kombinirano
  3. Po prirodi kliničkog tijeka
    1. Rijetko se ponavlja
    2. Često recidivno
    3. Uporan
  4. Po etiologiji
    1. Bilijar ovisan
    2. Alkoholna
    3. Dismetabolički (dijabetes melitus, hiperparatireoidizam, hiperkolesterolemija, hemokromatoza)
    4. Zarazne
    5. Droga
    6. Idiopatski
  5. Komplikacije
    1. Poremećaji odljeva žuči
    2. Portalna hipertenzija (subhepatični oblik)
    3. Infektivni (kolangitis, apscesi)
    4. Upalne promjene (apsces, cista, parapancreatitis, enzimski kolecistitis ", erozivni ezofagitis, gastroduodenalno krvarenje, uključujući Mallory-Weissov sindrom, kao i upala pluća, pleuralni izljev, akutni respiratorni distres sindrom, paranefritis, akutno zatajenje bubrega)
    5. Endokrini poremećaji (pankreatogeni dijabetes melitus, hipoglikemijska stanja)

Prema ON Minushkinu, komplikacije CP također mogu uključivati ​​ishemijski sindrom abdomena, septička stanja, reaktivni hepatitis; uz to, autor predlaže da se holestatski sindrom podijeli na ikterični i anicterični oblik. Postoji mišljenje da je potrebno izdvojiti rijetke atipične varijante kliničkog tijeka CP prema vrsti "kemijskog" artritisa koji zahvaća male zglobove ruku, liponekrozu potkožnog tkiva itd..

Često korišteni izraz "reaktivni pankreatitis" definira reakciju gušterače u pozadini akutnog ili pogoršanja kronične patologije organa koji su funkcionalno i morfološki povezani s gušteračom. Reaktivni pankreatitis završava kada se eliminira pogoršanje osnovne bolesti, jer kronični oblik tečaja, reaktivni pankreatitis ne postoji i ne može se dijagnosticirati.

Postoji klasifikacija CP prema težini tijeka bolesti, dijelom koja odgovara klasifikaciji V.T. Ivashkina i sur. po prirodi kliničkog tečaja, ali koji ima neke značajke:

  • Lak tijek bolesti
    Rijetko (1-2 puta godišnje) i kratka pogoršanja, brzo ublažavajući sindrom boli u trbuhu. RV funkcija nije oštećena. Bez pogoršanja, zdravstveno stanje pacijenta je zadovoljavajuće. Nije došlo do smanjenja tjelesne težine. Pokazatelji koprograma u granicama normale.
  • Tijek bolesti je umjeren
    Pogoršanja 3-4 puta godišnje sa sindromom produljene boli u trbuhu, epizode enzima pankreasa. Kršenje egzokrinih i endokrinih funkcija gušterače umjereno je (promjene u prirodi izmeta, steatoreja, kreatoreja, latentni dijabetes melitus), tijekom instrumentalnog pregleda - ultrazvučni i radioizotopski znakovi oštećenja gušterače.
  • Jaka struja
    Stalno recidivirajući tečaj, česta i produžena pogoršanja. Bolovi u trbušnom sindromu su trajni. Teški dispeptični poremećaji, pankreatogeni proljev uzrokovan dubokim poremećajima egzokrine funkcije gušterače, oštro kršenje opće probave dovode do progresivnog gubitka kilograma, sve do kaheksije, polihipitaminoze. Razvija se pankreatogeni dijabetes melitus.

Valja napomenuti da je takva podjela CP vrlo uvjetovana, jer smo često uz krevet određenog pacijenta suočeni sa znakovima karakterističnim za podskupine različite težine. To djelomično ovisi o etiologiji CP, o morfološkim promjenama u organu, o mogućnosti razvoja ozbiljnih komplikacija čak i u bolesnika s blagom bolešću. Ovaj odabir skupina pacijenata prema težini od praktičnog je značaja za liječnike poliklinika, koji provode dinamičko praćenje bolesnika s CP..

Dijagnostika

Dugi niz godina proučavanje fiziologije i patologije gušterače ostalo je vrlo težak zadatak, što je posljedica topografskih i anatomskih značajki ovog organa i latentne prirode većine njegovih bolesti u početnim fazama. Prema poznatom stručnjaku na polju pankreatologije G.F. Kratko: "Gušterača je polako i nevoljko otkrivala svoje tajne." Ugledni fiziolog R. Heidenhain vjerovao je da će znanstvenici napustiti ovo područje istraživanja bez žaljenja, ali bez velikih postignuća. U poznatom priručniku o internoj medicini M.P. Kon-chalovsky (1935) kaže da bolesti gušterače nisu tako česte i još se rjeđe prepoznaju u pacijentovoj pasteli; češće se dijagnoza postavlja u operacijskoj sali ili čak na sekcijskom stolu. Postoji i primjer Kehrovog priznanja da u prvih 900 pacijenata operiranih zbog bolesti žučnih puteva nije vidio niti jedan pankreatitis, a među sljedećih 540 slučajeva pronašao je 102 slučaja CP samo zato što ih je tražio.

Međutim, brzi napredak tehnologije tijekom posljednjih 20 godina revolucionirao je postupak probira za pacijente s bolestima gušterače, omogućivši liječnicima dijagnozu s preciznošću o kojoj se nikada nije sanjalo. Kao i za proučavanje drugih organa, predložen je niz visoko informativnih laboratorijskih i instrumentalnih metoda: određivanje enzima, specifičnih proteina, zračenja (ultrazvuk - ultrazvuk, računalna tomografija - CT, magnetska rezonancija - MRI), endoskopska (ERCP, endo-ultrazvuk) i druge metode istraživanja. Proces razvoja dijagnostičkih tehnologija u pankreatologiji možemo podijeliti u tri faze: do ranih 70-ih, 70-80-ih i 90-ih godina XX. Stoljeća..

U prvoj fazi dijagnostičke mogućnosti pankreatologa bile su ograničene na klinički pregled pacijenta, proučavanje rezultata koprograma i rentgenski pregled trbušnih organa. Osjetljivost i specifičnost, a time i sadržaj dijagnostičkih informacija, bili su niski. Tipični koprološki sindrom insuficijencije gušterače razvio se s gubitkom 80-90% funkcionalnog parenhima organa. Obični RTG organa trbušne šupljine omogućio je otkrivanje kalcifikacija u gušterači tek u kasnoj fazi bolesti kod 30% bolesnika, stoga najlječljiviji bolesnici s manjim poremećajima funkcije gušterače praktički nisu pali u vidokrug kliničara.

Drugu fazu u razvoju dijagnostičkih tehnologija u pankreatologiji obilježila je pojava velikog broja visoko informativnih metoda za snimanje gušterače i proučavanje funkcije gušterače, koje se do danas naširoko koriste..

Među metodama snimanja, ERCP se smatra "zlatnim standardom" u dijagnozi CP. Podaci o uspješnoj upotrebi ERCP-a pojavili su se 1968.-1969., Kod nas je ova tehnika prvi put izvedena 1971. godine. ERCP omogućuje dobivanje detaljne rentgenske slike duktalnog sustava žlijezde s karakterističnim patološkim promjenama.

Među neinvazivnim metodama instrumentalne dijagnostike ultrazvuk je stekao veliku popularnost zbog svoje opće dostupnosti, jednostavnosti i isplativosti, u kombinaciji s prilično visokom osjetljivošću i specifičnošću. CT je obećavajuća metoda za prepoznavanje promjena u veličini, konfiguraciji i gustoći gušterače. Osjetljivost (74-92%) i specifičnost (85-90%) metode uglavnom su nešto veće od one za ultrazvuk. Metoda vam omogućuje prepoznavanje žarišta nekroze, kalcifikacija i cista koje ultrazvukom nije moguće otkriti. Uz to, važna prednost CT-a je niža stopa zatajenja povezana s pretilošću ili plinovima u debelom crijevu. Istodobno, CT još uvijek nije općenito dostupan (prema ruskim standardima) zbog svoje visoke cijene. MRI je po informacijskoj vrijednosti usporediv s CT-om, no uporaba MRI-a u kliničkoj praksi ostaje ograničena zbog nedovoljne dostupnosti i visokih troškova..

Čest nedostatak metoda snimanja RV-a je nedovoljan sadržaj informacija u ranom prepoznavanju CP-a, kada su morfološke promjene u RV-u minimalne ili još uvijek izostaju. U ovom je slučaju potrebno proučiti funkciju gušterače. Testovi za određivanje egzokrine funkcije gušterače mogu se podijeliti u 2 skupine: izravni testovi koji zahtijevaju duodenalnu intubaciju i neinvazivne neizravne metode. Izravne metode za procjenu funkcije gušterače su izravno određivanje parametara sekrecije gušterače (enzimi, lužnatost bikarbonata, volumen sekrecije) u duodenalnom sadržaju dobivenom dvokanalnom sondom prije i nakon egzogene (hormonalne) ili endogene (mješavine hrane) stimulacije. Međutim, ovi su testovi dugotrajni, skupi i teško ih je reproducirati. Stoga uporaba ovih testova nije prikladna za praktičnu upotrebu i ograničena je na znanstvene centre..

Kasnije su predložene kemijske i radionuklidne metode za kvantitativnu procjenu steato- i kreatoreje koje omogućuju utvrđivanje insuficijencije gušterače u ranijoj fazi i razlikovanje od uzroka malapsorpcije izvan pankreasa. Radionuklidne metode nisu široko korištene zbog visoke cijene i prisutnosti izloženosti zračenju na tijelu ispitanika. Uz to, rezultati ovih metoda ovise o apsorpciji u tankom crijevu, što ne odražava uvijek adekvatno stupanj oštećenja gušterače. Glavni nedostatak većine neizravnih funkcionalnih testova je njihova niska osjetljivost, posebno na početku bolesti, s blagom egzokrinom insuficijencijom.

Treću fazu u razvoju dijagnostičkih tehnologija u pankreatologiji obilježio je razvoj niza metoda koje omogućuju s visokim stupnjem pouzdanosti utvrđivanje razvoja CP već u ranim fazama bolesti..

Među slikovnim metodama, endoskopska ultrasonografija privlači veliko zanimanje posljednjih godina. Metoda se pojavila 80-ih, ali je postala raširena tek krajem 90-ih. Uz pomoć endoskopske ultrasonografije postalo je moguće otkriti rane promjene u parenhimu i kanalu gušterače, detaljno izraziti promjene u gušterači otkrivajući patološke formacije koje ultrazvukom, CT-om i ERCP-om nisu dijagnosticirane. Osjetljivost ove metode je 86%, specifičnost je 98%. CT je dobio daljnji razvoj u 90-ima. Već nekoliko godina postoje programi za izgradnju trodimenzionalnih slika koji vam omogućuju da vidite unutarnju strukturu parenhimskog organa, lumen žile, kanal, intraorganske formacije.

Među metodama za proučavanje funkcije gušterače posljednjih godina, od velikog su interesa ispitivanja izravne kvantitativne procjene sadržaja enzima gušterače u fecesu imunološkim testom. Imaju sve prednosti neizravnih ispitivanja i uglavnom su lišeni svojih nedostataka..

Unatoč tako brzom razvoju različitih metoda za dijagnosticiranje CP-a, ostaje značajan broj dijagnostičkih pogrešaka koje dosežu 10-50% u kroničnom pankreatitisu, a moguće su i hiper- i hipodiagnostika CP. O složenosti dijagnosticiranja pankreatitisa svjedoči upotreba velikog broja različitih testova - preko 80 biokemijskih metoda. Prekomjerna dijagnostika povezana je s činjenicom da liječnici često povezuju bol u lijevom hipohondriju s pankreatitisom, što može biti povezano ne samo s patologijom gušterače, već i s bolestima želuca, slezene, lijevog bubrega, ugla slezene poprečnog debelog crijeva. Dakle, učestalost prekomjerne dijagnoze CP doseže 61,9% u predbolničkoj fazi i 45,5% u ranoj bolničkoj fazi. Podcjenjivanje manifestacija pankreatitisa nešto je rjeđe - u 10-43% slučajeva. Razlozi čestih dijagnostičkih pogrešaka su osobitosti anatomskog mjesta organa, nespecifičnost kliničkih manifestacija; nepouzdanost, složenost, niska specifičnost i osjetljivost mnogih laboratorijskih testova, što dovodi do imenovanja neadekvatnog ili neblagovremenog liječenja.

Stoga je zbog nedostatka objektivnih laboratorijskih i instrumentalnih kriterija često teško utvrditi ima li pacijent pogoršanje CP. Dijagnoza bolnih oblika pankreatitisa i abortivnih oblika egzokrine insuficijencije gušterače posebno je teška. Internisti često smatraju pacijentove pritužbe somatoformnim poremećajem boli, popraćenim tipičnim dijagnostičkim i terapijskim ponašanjem. To se posebno odnosi na liječnike u Europi i Sjedinjenim Državama, gdje su strogi standardi postavljeni u osnovi dijagnostike i liječenja. Takvim se pacijentima u pravilu savjetuje da se jave svom psihologu, jer ne postoje objektivni laboratorijsko-instrumentalni kriteriji za patnju gušterače. Istodobno, postoje dokazi da je najviše 5% pacijenata primljenih u somatsku bolnicu sklono simulirati ili pogoršati svoju patnju. Ne može se poreći da somatski problemi u bolesnika s dugom povijesti CP neizbježno dovode do stvaranja određenih mentalnih poremećaja..

Klinika

Klinički CP karakteriziraju dva vodeća simptoma: ponavljajuća ili trajna bol u trbuhu i / ili egzokrina insuficijencija gušterače, koja se javlja kada je uništeno 90-95% parenhima organa, a prati je proljev i gubitak težine..

Kliničke manifestacije CP nisu vrlo specifične: bol nema jasnu lokalizaciju, nastaje u gornjem ili srednjem dijelu trbuha s lijeve strane ili u sredini, zrači leđima, ponekad poprimajući pojas. U nekim se slučajevima bolovi u početku nalaze u leđima. U više od polovice bolesnika sindrom boli u trbuhu visokog je intenziteta i traje dugo. Bolovi se u pravilu povećavaju uzimanjem hrane, obično nakon 30 minuta (osobito kod stenoze kanala gušterače). U nekih bolesnika pojava boli nije povezana s hranom. Otprilike 15% bolesnika nema bolova. Postoji mišljenje da je ovaj najčešći simptom, koji je postao možda "sastavni" znak pogoršanja kroničnog pankreatitisa, kao bol u pojasu u gornjem dijelu trbuha, posljedica pareze poprečnog debelog crijeva ili neovisne patologije debelog crijeva.

S obzirom na nedostatak jasne specifičnosti sindroma boli u trbuhu u CP, predlaže se identificirati nekoliko najtipičnijih varijanti:

  • čirni
  • kao lijeva bubrežna kolika
  • sindrom desnog hipohondrija (30-40% se javlja s kolestazom)
  • dismotor
  • uobičajeno (nema jasne lokalizacije)

U nastanku bolova u trbuhu kod CP, glavna se važnost pridaje intraduktalnoj hipertenziji s trajnim lučenjem enzima gušterače u uvjetima začepljenja glavnih ili malih kanala gušterače. Osim toga, postoje i drugi čimbenici - sekundarna upala intrapankreatičnog živčanog trupa, peripankreatična upala s zahvaćanjem duodenuma i retroperitonealnog prostora, stenoza distalnog zajedničkog žučnog kanala. U nekim slučajevima, progresivno smanjenje egzokrine funkcije dovodi do smanjenja ili čak potpunog nestanka sindroma boli u trbuhu..

Razlozima gubitka kilograma smatraju se sekundarni poremećaji apetita (češće jedenje povećava sindrom boli u trbuhu), progresivni sindrom maldigestije gušterače, sindrom malapsorpcije i dekompenzirani dijabetes melitus.

Prekomjerni rast bakterija u crijevima, osobito primjetan u alkoholnim i bilijarnim varijantama bolesti, uključen je u mehanizme nastanka kliničkih simptoma..

Trenutno u kliničkoj slici CP postoje 3 razdoblja:

  • Početno razdoblje (često do 10 godina), karakterizirano izmjeničnim razdobljima pogoršanja i remisije. Glavna manifestacija pogoršanja je bol različitog intenziteta i lokalizacije: u desnom gornjem dijelu trbuha - u slučaju oštećenja glave gušterače; u epigastričnoj regiji - s pretežnom lezijom RV tijela, u lijevom hipohondriju - s oštećenjem RV repa. Bol u pojasu povezana je s parezom poprečnog kolona i nije česta. Ako se dogodi, dispeptički simptomatski kompleks očito je istodoban i prvo se zaustavlja tijekom liječenja.
  • Drugo razdoblje je stadij egzokrine insuficijencije gušterače (češće - nakon 10 godina tijeka bolesti). Bolovi ustupaju mjesto dispeptičkom kompleksu simptoma (želučani i crijevni). Simptomi želučane dispepsije povezani su s čestim manifestacijama duodenostaze, gastroezofagealnog refluksa; kompleks simptoma crijevne dispepsije javlja se u pozadini sindroma maldigestije, motorički poremećaji crijeva pojavljuju se zbog nedovoljne proizvodnje motilina i promjene osjetljivosti crijevnog receptorskog aparata na prirodne podražaje. Bol u trbušnom sindromu postaje manje izražen ili možda nije. Zbog razvijenog sindroma malapsorpcije, gubitak kilograma napreduje.
  • Komplicirana varijanta tečaja CP (razvoj je moguć u bilo kojem razdoblju). Dolazi do promjene u "uobičajenoj" verziji kliničke slike: intenzitet boli se mijenja, pod utjecajem liječenja može postati konstantan, zračiti i biti dinamičan. Kompleks dispeptičkih simptoma predstavljen je "tvrdoglavije". Dakle, kad se inzulinski aparat gušterače nadraži velikim otpuštanjem inzulina, razvija se klinika hipoglikemije, koja može dugo dominirati kliničkom slikom. S nastankom cista i zaraznih komplikacija, uobičajena dinamika enzimskih testova se mijenja, hiperamilazemija može trajati neograničeno.

Instrumentalne metode za dijagnozu kroničnog pankreatitisa

Tehnike snimanja gušterače uključuju prije svega ultrazvuk, CT, ERCP, endoskopski ultrazvuk, kao i rjeđe korištene MRI, angiografiju, skeniranje gušterače..

Ultrazvučna dijagnostika kroničnog pankreatitisa

Ultrazvučna slika gušterače zauzima jedno od najvažnijih mjesta u ultrazvuku probavnog sustava. Kada se koristi moderna oprema sa senzorom koji pruža široko vidno polje i visoku razlučivost, uz računalnu digitalnu obradu slike, u većini slučajeva ultrazvuk je dovoljan za visokokvalitetnu vizualizaciju svih dijelova gušterače, njezinog parenhima i sustava kanala..

Za CP bez pogoršanja karakteristično je heterogeno povećanje ehogenosti gušterače. Područje kronične upale, fibroze ili kalcifikacija u parenhimu predstavljeno je kao zasebna područja povećane ehogenosti. Ovisno o veličini zahvaćenih područja, postoji mikro- i makronodularna sonografska struktura parenhima, koja je najizraženija u slučaju kalcificirajućeg pankreatitisa. Neke kalcifikacije, obično velike, daju akustičnu sjenu. Često, s izraženim povećanjem ehogenosti cijelog parenhima gušterače, kamenci se otkrivaju samo prisutnošću akustičnih kamenaca. Linearni raspored pokazuje njihovo mjesto u glavnom kanalu gušterače. Često postoji značajno širenje kanala, distalno od kamenaca koji se nalaze u njemu. Identifikacija velikih hipoehogenih područja na pozadini povećane ehogenosti parenhima ukazuje na prisutnost aktivnog upalnog procesa - pogoršanja CP.

Dijagnoza pseudotumoroznog pankreatitisa, koja se podrazumijeva kao lokalna lezija bilo kojeg dijela gušterače s povećanjem veličine, predstavlja velike poteškoće. Kada je proces lokaliziran u glavi gušterače, moguće je govoriti o pseudotumornom CP kada se njegova veličina poveća na 40 mm ili više. Gotovo je nemoguće razlikovati ove promjene jednim ultrazvukom.

Ujednačeni porast ehogenosti cijele gušterače kod osoba starijih od 50 godina često se tumači kao prirodni proces starenja organa, međutim, u prisutnosti tipične kliničke slike CP, takvu ultrazvučnu sliku potrebno je smatrati sonografskom varijantom CP..

U otprilike 30% slučajeva CP čini se da je kontura gušterače zamagljena, neravnomjerna ili čak nazubljena, što je vjerojatno artefakt uzrokovan heterogenošću parenhima i smanjenjem jasnoće granice između i peripankreatičnog tkiva. Dakle, granica između gušterače i okolnog tkiva u CP ne može se točno odrediti djelomično zbog činjenice da nazubljena kontura možda nije rub same žlijezde, već samo granica najobičnijih malih područja fibroze. U drugim slučajevima, konture gušterače mogu biti ujednačene, bez ureza, ali s velikim glatkim izbočinama, "grbama", kršeći donekle oblik žlijezde.

Kod CP bez pogoršanja, veličina žlijezde je normalna ili smanjena, ponekad i značajno, tako da se umjesto parenhima može vizualizirati samo glavni kanal gušterače, proširen i s gustim stijenkama, ponekad je kanal zakrivljen zbog fibroze okolnog tkiva. Ultrazvučni znak progresivne fibroze i smanjenja veličine gušterače je povećanje udaljenosti između gušterače i aorte više od 20 mm.

Povećanje veličine gušterače nedvosmisleno ukazuje na pogoršanje CP-a ili razvoj tumora gušterače. Povećanje je češće lokalno, povezano sa segmentnim edemom. Vizualizacija unutar lokalnog edema proširenog glavnog kanala gušterače potvrđuje prisutnost aktivnog upalnog procesa. Povećanje veličine gušterače može biti popraćeno kompresijom gornje mezenterične, rjeđe, donje šuplje vene; često se bilježe ultrazvučni znakovi tromboze slezene. S edemom u području glave gušterače moguća je kompresija zajedničkog žučnog kanala što dovodi do širenja potonjeg iznad područja začepljenja u velikoj mjeri.

Vizualizacija glavnog kanala gušterače moguća je kod gotovo svih bolesnika, međutim, možda se neće primijetiti blago širenje ili širenje na ograničenom području u predjelu glave gušterače. Poteškoće mogu nastati i sa značajnim proširenim kanalom gušterače, oponašajući sliku pseudociste.

Pogoršanjem CP-a područja smanjene ehogenosti prekrivaju se postojećom neravnomjernom hiperehoičnom strukturom, ponekad potpuno ili djelomično maskirajući znakove CP-a.

Dijagnoza "klasičnog" CP-a vrlo je pouzdana s ultrazvukom, a upotreba CT-a ili ERCP-a ne daje dodatne informacije. Potreba za korištenjem posljednje dvije metode javlja se kada je nemoguće vizualizirati bilo koji dio gušterače tijekom ultrazvuka, u prisutnosti volumetrijskih procesa u gušterači, kao i kod takozvanog "pankreatitisa s minimalnom promjenom". Postoje dokazi da je podudarnost histološke slike u CP (kalkulozna, cistična, induktivna, vlaknasta itd.) Prema rezultatima obdukcije s podacima o intravitalnom ultrazvuku 83,3% slučajeva.

Osim toga, ultrazvuk vam omogućuje istovremeno ispitivanje jetre, žučnog mjehura, identificiranje pojava gatro- i duodenostaze, informacije o kojima mogu nadopuniti ideju o etiologiji, ekstrapankreatičke komplikacije, omogućuju uspostavljanje izljeva u trbušnu šupljinu.

Računalna tomografija u dijagnozi kroničnog pankreatitisa

CT omogućuje postavljanje dijagnoze, prvenstveno u fazi komplikacija pankreatitisa: kada se otkrije kalcifikacija, stvaranje pseudocista, oštećenje susjednih organa ili atrofija parenhima gušterače. Možda je jedini pouzdani znak nekomplicirane CP koji ova metoda može otkriti je promjena u velikim kanalima žlijezde (širenje ili stenoza). Osjetljivost i specifičnost CT-a uvelike variraju ovisno o stadiju bolesti i iznose 80-90%. Sljedeći znakovi preporučuju se kao CP kriteriji prema CT podacima (Tablica 6).

Rano
  • Homogeni difuzni porast ehogenosti parenhima, očuvanje uzorka
  • Uzorak kaldrme proizveden odjecima srednjeg intenziteta
  • Srednji i gusti odjeci, neravnomjerno raspoređeni u normalnoj pozadini
Kasno
  • Nehomogena raspodjela eho signala s izmjeničnim gustim i cističnim područjima
  • Ekstremna varijabilnost amplitude i duljine odjeka
  • Promjena veličine organa. Ponekad samo djelomično povećanje (anteroposteriorne dimenzije: glava - više od 3 cm, tijelo - 2,5 cm, rep veći od 3 cm)
  • Kalcifikacija tkiva žlijezde
  • Konkrementi u kanalu gušterače
  • Ciste
  • Proširenje kanala gušterače (više od 2,5 mm)
  • Deformacija organa (promjena vanjske konture)
  • Povećana gustoća tkiva gušterače
  • Smanjena pokretljivost gušterače pokretima dijafragme
  • Proširenje zajedničkog žučnog kanala u kombinaciji

U dijagnozi pseudocista, CT je jedna od najtočnijih metoda za otkrivanje ove formacije u gotovo svim slučajevima. S pseudocistama na pozadini parenhima organa vizualiziraju se šuplje, zaobljene, homogene formacije s jasnim, ujednačenim konturama, čija se gustoća kreće od -5 do +15 jedinica N., što odgovara gustoći tekućine. Veća gustoća pseudocista ukazuje na suppuration ili krv u šupljini. Pseudociste gušterače obično su pojedinačne, rjeđe postoje dvije ili više pseudocista. Kod velikih pseudocista može doći do oštre deformacije kontura gušterače. Poteškoće u identifikaciji i diferencijalnoj dijagnozi pseudocista mogu nastati kod malih cista promjera manjeg od 1,5 cm. U takvim je slučajevima poželjno koristiti tehniku ​​poboljšanja kontrastne slike - intravensku primjenu 40-100 ml verografina. U ovom slučaju, pseudocista gušterače, za razliku od parenhima i tkiva tumora, nije nasuprot, jer njezina gustoća ostaje ista. Ova tehnika omogućuje vam jasnu vizualizaciju pseudocista promjera do 5 mm.

ERCP u dijagnozi kroničnog pankreatitisa

U većini suvremenih znanstvenih publikacija ERCP se navodi kao "zlatni standard" za dijagnozu CP. Imrie C.W. i sur. pokazuju da se u Velikoj Britaniji dijagnoza CP u samo minimalnom broju slučajeva temelji na laboratorijskim testovima gušterače, dok se glavna provjera dijagnoze temelji prvenstveno na ERCP.

ERCP omogućuje otkrivanje stenoze kanala i lokalizaciju začepljenja, otkrivanje strukturnih promjena u malim kanalima, intraduktalne kalcifikacije i proteinske čepove. Na temelju rezultata studije dijagnosticiraju:

  • vjerojatni CP (promijenjena su 1-2 mala kanala);
  • lagani CP (promijenjeno je više od tri mala kanala);
  • umjerena CP (oštećenje glavnog kanala i grana);
  • izraženo (promjena na glavnom kanalu i granama, intraduktalni defekti ili kamenje, začepljenje kanala, strikture ili značajne neravnine lezije).

Stupanj duktalnih poremećaja možda neće biti u korelaciji s ozbiljnošću funkcionalnih promjena u gušterači..

ERPHG, koji ima visoku dijagnostičku informacijsku vrijednost, prilično je invazivan, što ne isključuje mogućnost razvoja ozbiljnih komplikacija (akutni pankreatitis, kolangitis, sepsa, alergijske reakcije itd.). Njihova se učestalost kreće od 0,8 do 36%, smrtnost je oko 1% slučajeva. Nedostatak je i nemogućnost procjene promjena izravno u parenhimu žlijezde.

IndeksPromjene
Dimenzije organaObično - povećanje dijela ili cijelog organa, rijetko nabiranje gušterače
Gustoća tkanineNehomogeni karakter, obično s cistama ili kalcifikacijama. Obično nešto veće gustoće
KrugNeravnomjerno
Kanal žlijezdeNapredno (CT dijagnoza je moguća ako je promjer dotoka veći od 5 mm)
Žučni kanaliProširena, s povećanjem glave gušterače
DuodenumKomprimirano povećanjem glave gušterače
Slezena venaPonekad trombozirana, ponekad povećana slezena
Ostali znakoviZadebljanje peritoneuma i bubrežne fascije u blizini gušterače, atrofija retroperitonealnog masnog tkiva.

Magnetna rezonancija holangiopankreatografija (MRCP)

Posljednjih godina pojavili su se najnoviji MRI programi koji omogućuju dobivanje izravne slike kanala gušterače (kao u ERCP-u) bez invazivne intervencije i uvođenja kontrastnih sredstava. Postupak ovladavanja ovom metodom nije konačno završen i usmjeren je pronalaženju i razvoju optimalnih tehničkih parametara skeniranja. Postoje domaći podaci o potpunom odsustvu invazivnosti MRCP-a, njegovoj sigurnosti, odsutnosti potrebe za primjenom kontrastnih sredstava, mogućnosti poliprojekcijskog ispitivanja i istodobnoj kombinaciji tradicionalne MRI za procjenu stanja organa hepato-pankreatoduodenalne regije i visokoj dijagnostičkoj informacijskoj vrijednosti. Studija je sposobna zamijeniti izravne kontrastne metode (ERCP) u mnogim dijagnostičkim situacijama kao primarnu dijagnostičku metodu. MRCP može biti odabrana dijagnostička metoda u bolesnika s netolerancijom na lijekove koji sadrže jod ili u bolesnika s dekompenziranim stanjem.

Endoskopski pregled

Posljednjih godina obnovljen je interes za primjenom endoskopskog pregleda želuca i dvanaesnika kao metode za dijagnosticiranje CP. Ezofagogastroduodenoskopija (duodenoskopija) neophodna je za ERCP i omogućuje:

  • provesti endoskopski pregled kanala gušterače
  • provesti selektivno uzorkovanje soka gušterače za enzimska i morfološka istraživanja;
  • dijagnosticirati patologiju velike duodenalne papile;
  • prepoznati bolesti želuca i dvanaesnika, koji su mogući uzrok razvoja CP.

Rijetko korištene metode instrumentalne dijagnoze kroničnog pankreatitisa

  • Obična radiografija: uvjetovana je, negativni podaci često ne negiraju patologiju, već obrnuto. Najčešće se mogu utvrditi samo velike kalcifikacije u projekciji gušterače.
  • Intravenska kolangiografija: zbog niske dijagnostičke vrijednosti, trenutno se praktički ne koristi. Moguće je koristiti samo za kontrast zajedničkog žučnog kanala u bolesnika s bilijarnim pankreatitisom, posebno nakon kolecistektomije.
  • Perkutana transhepatična kolangiografija: koristi se ograničeno zbog visokog stupnja invazivnosti i mogućnosti komplikacija, uz to je dijagnostičkom vrijednošću inferiorna u odnosu na ERCP.
  • Scintigrafski pregled:
    1. Scintigrafija gušterače: (koristi se intravenska primjena metionina obilježenog sa 75Se)
    2. Pankreatoangioscintigrafija: (koristi se selektivno uvođenje makroagregatnog albumina obilježenog sa 1311,99 mTc ili W1p u arterije gušterače).
  • Angiografija: jedna je od najinvazivnijih metoda za dijagnosticiranje CP-a; ne postoje izravne indikacije za upotrebu tehnike u bolesnika s CP-om. Angiografija se koristi samo u diferencijalnoj dijagnozi s tumorima, sumnja na vaskularnu genezu CP, u slučaju sumnje na anomaliju gušterače.

Laboratorijska dijagnostika kroničnog pankreatitisa

Laboratorijski testovi koji se koriste za dijagnozu CP svrstani su u sljedeće skupine:

  • Proučavanje sadržaja (aktivnosti) enzima gušterače u krvi, urinu.
  • Sondne metode za proučavanje egzokrine funkcije gušterače:
    1. ravno;
    2. neizravno;
  • Bezuslovne metode za otkrivanje egzokrine insuficijencije gušterače:
    1. testovi na aktivnost enzima gušterače, u kojima se proizvodi hidrolize različitih supstrata određuju u urinu ili izdahnutom zraku;
    2. testovi na neprobavljene i neapsorbirane sastojke hrane u izmetu (koprogram sadržaja masti u izmetu);
    3. procjena sadržaja enzima gušterače (elastaza, lipaza, kimotripsin) u fecesu;
  • Procjena endokrine funkcije gušterače (određivanje sadržaja C-peptida u krvi, Staub-Traugott-ov test, itd.).

Uz to, za laboratorijsku dijagnozu CP koriste se imunološke, genetske, citološke, histološke studije, u krvi se određuju razine polipeptida gušterače, "tumorski biljezi" - CA 19-9, CEA (karcinoembrionalni antigen) itd..

Proučavanje sadržaja (aktivnosti) enzima gušterače u krvi i urinu

Prva skupina dijagnostičkih testova obično se koristi za otkrivanje fenomena oslobađanja enzima u krv, koji se razvija kada su stanice oštećene. Enzimi ulaze u intersticijsku tekućinu, zatim u limfu i krv, a kasnije ulaze u mokraću. Enzimi gušterače također ulaze u krvotok iz sekretornih i gušteračnih kanala. Uz to, enzimi se apsorbiraju u proksimalnom tankom crijevu. Povećanje aktivnosti enzima gušterače u krvi i mokraći češće je povezano s uništenjem parenhima organa, kao i s porastom intraduktalnog tlaka, a karakteristično je za hiperenzimemijski pankreatitis..

Najčešći dijagnostički test je razina amilaze u krvi (urinu). Ova je studija povijesno prva biokemijska metoda za dijagnosticiranje pankreatitisa. 1908. Wolgemut je razvio metodu za određivanje aktivnosti amilaze u biološkim tekućinama, od tada je predloženo više od 200 metodoloških metoda.

Postoje oprečne informacije o stabilnosti α-amilaze: zajedno s izjavom da je aktivnost enzima stabilna na sobnoj temperaturi tjedan dana, postoje dokazi o smanjenju te aktivnosti nakon nekoliko sati. Navedeno objašnjava nisku osjetljivost metode. Niska osjetljivost određivanja amilaze u krvi i urinu također je povezana s kratkim trajanjem hiperamilasemije i hiperamilazurije kod pankreatitisa. Dakle, razina amilaze u krvi počinje se povećavati nakon 2-12 sati od početka bolesti (pogoršanje), doseže maksimum nakon 20-30 sati i normalizira se nakon 2-4 dana uz povoljan tijek bolesti. Sadržaj amilaze u mokraći počinje se povećavati nakon 4-6 sati od početka bolesti, a nakon 8-10 sati već se može vratiti u normalu. Prema drugim autorima, aktivnost amilaze u mokraći povećava se 6-10 sati nakon porasta aktivnosti u krvi i vraća se u normalu za 3 dana nakon porasta. V.V. Khrapach i koautori vjeruju da razina amilaze u mokraći ima dva vala povećanja u roku od tri dana od početka razdoblja pogoršanja. Tijekom pogoršanja CP, aktivnost amilaze u krvi i mokraći može ostati unutar normalnih vrijednosti, jer kod takvih bolesnika aktivnost enzima raste u pozadini početno niske razine povezane s fibrozom parenhima gušterače. U ozbiljnom, progresivnom tijeku akutnog pankreatitisa ili pogoršanju CP, aktivnost amilaze može se "iscrpiti" do normalnih i subnormalnih vrijednosti.

Češće u literaturi postoji mišljenje da je određivanje sadržaja amilaze u mokraći informativnije nego u krvi, budući da je hiperamilazurija postojanija od hiperamilazemije, iako neki autori imaju suprotno mišljenje. Dostupnost sakupljanja urina omogućuje ponavljanje studije mnogo puta, a time i otkrivanje malog porasta pokazatelja. Uz to, zbog razlika u izlučivanju bubrega, udio izoamilaze gušterače u mokraći znatno je veći nego u krvi. Pogoršanje CP popraćeno je specifičnim oštećenjem proksimalnog dijela tubula nefrona, što dovodi do smanjenja reapsorpcije i povećanja bubrežnog klirensa, t.j. hiperamilazurija je rezultat i hiperamilasemije i suzbijanja tubularne reapsorpcije. To je osnova za određivanje omjera klirensa amilaze i kreatinina. Osjetljiviji od testa amilazuric je izračun brzine protoka uroamilaze kada se pregledava urin, za određena vremenska razdoblja prije i nakon utovara hrane. Osjetljivost ovih stopa u CP iznosi 49-73%.

Da bi se povećala osjetljivost studije razine amilaze u krvi i mokraći, A.I. Khazanov savjetuje da ih se prouči prvog dana hospitalizacije bolesnika s CP, zatim najmanje dva puta nakon instrumentalnih studija, kao i u vrijeme pojačanih bolova u trbuhu. U tom se slučaju osjetljivost testa povećava s 40 na 75-85%.

Procjena rezultata proučavanja amilaze u krvi i mokraći također je komplicirana činjenicom da je enzim sadržan u slinovnicama debelog crijeva, skeletnim mišićima, bubrezima, plućima, jajnicima, jajovodima. Amilo-litička aktivnost određuje se u mlijeku, slini, suznoj tekućini, znoju. Amilaza nije strogi enzim specifičan za gušteraču, uslijed čega se njezina razina u biološkim tekućinama može povećati iz razloga izvan gušterače (tablica 8): s perforacijom čira, volvulusom, peritonitisom, mezenterijskom trombozom, kolecistitisom, kolangitisom, parotitisom, bubrežnom insuficijencijom, trudnoća, akutni upala slijepog crijeva, rak pluća, dijabetična acidoza, feokromocitoza, nakon operacije srčanih mana, nakon resekcije jetre, uporaba opijumskih pripravaka, sulfonamida, tiazidnih diuretika, oralnih kontraceptiva i nema drugih znakova pankreatitisa u potonjim slučajevima.

Vezano za gušteraču
Pankreatitis, pseudociste, apsces
Rak žlijezde
Ozljeda
ERCP
Blokada kanala gušterače
Pretjerana stimulacija sekrecije
Nije povezano s gušteračom
Šuplja perforacija organa
Mezenterični infarkt
Opstrukcija crijeva
Holangitis, kolecistitis
Upala slijepog crijeva
Izvanmaternična trudnoća
Tumori i ciste jajnika
Zatajenje bubrega
Nije povezano s trbušnim organima
Patologija žlijezda slinovnica (trauma, tumor, infekcija)
Upala pluća
Tumor pluća
Dijabetična acidoza
Traumatična ozljeda mozga
Opekline

Da bi se povećala specifičnost hiperamilasemije, predlaže se povišenje razine enzima 3-6 puta smatrati dijagnostički značajnim. Međutim, ne postoji razina amilaze u krvi patognomonična za pankreatitis. Zbog značajne rezerve enzima u acinarnim stanicama, svako kršenje njihove cjelovitosti ili najmanja zapreka izljevu sekreta gušterače može dovesti do značajnog oslobađanja amilaze u krv čak i kod blagog pankreatitisa. Povećanje razine ukupne amilaze i gušterače u amilaze otkriveno je nakon pojedinačne visoke doze alkohola u ispitanika bez kliničkih manifestacija pankreatitisa. Suprotno tome, kao što je gore spomenuto, uz ozbiljno uništavanje parenhima organa, hiperamilaza-mia možda neće biti otkrivena. Dakle, u nekim slučajevima nema izravne veze između težine pankreatitisa i amilazemije..

Da bi se povećala specifičnost proučavanja amilaze u krvi, potrebno je odrediti ne ukupan sadržaj enzima, već izo-amilaze gušterače. U zdravih ljudi čini 40% ukupne serumske amilaze, preostalih 60% predstavlja slinovnica izoamilaza. S CP-om se taj omjer mijenja: izoamilaza gušterače čini 75-80% ukupne amilaze u krvi. Određivanje aktivnosti izoamilaze gušterače posebno je važno u kroničnom pankreatitisu u bolesnika s normalnim udjelom ukupne amilaze. Porast indikatora ukazuje na pogoršanje CP i smanjenje egzokrine insuficijencije gušterače u atrofiji acinarnog tkiva i fibroze organa kod pacijenata koji su podvrgnuti brojnim napadima.

Specifičnost određivanja amilaze gušterače u kroničnom pankreatitisu prelazi 88,6% s osjetljivošću od 45-96,9%.

Od velike je važnosti u dijagnozi pankreatitisa utvrđivanje aktivnosti tripsina u krvnom serumu, koji proizvode samo acinarne stanice gušterače, odnosno specifično je za gušteraču. U teoriji, serumski tripsin trebao bi biti vrlo osjetljiv i visoko specifičan test za bolesti gušterače. Međutim, u praksi je pouzdanost studija niža zbog vezivanja aktivnog tripsina inhibitorima. Dakle, tkivo gušterače sadrži inhibitore Casal, Kunitz-Northrop, mezotripsin, koji štite pankreatocite od autolize u slučaju intraorganske aktivacije proteaza. Aktivni tripsin koji se unosi u serum krvi odmah se veže inhibitorima plazme, od kojih su glavni 1-antitripsin i a2-makroglobulin. Određivanje sadržaja ovih inhibitora u krvnom serumu također se koristi za dijagnozu pankreatitisa, međutim, njihovi su pokazatelji višesmjerni i nije uvijek moguće jasno tumačenje rezultata. Povećanje razine inhibitora krvi češće ukazuje na mobilizaciju inhibicijskog sustava plazme, što uzrokuje pseudonormalne parametre tripsinemije. Suprotno tome, nizak sadržaj inhibitora plazme obično ukazuje na njihovu aktivnu potrošnju, smanjenje kapaciteta ili iscrpljivanje zaštitnih mehanizama u ozbiljnom razaranju gušterače, odnosno nepovoljan je čimbenik. Istodobno, prema bilo kojem omjeru inhibitorne proteaze u serumu, prema većini autora, oni ne odražavaju te omjere u tkivu gušterače, pa, prema tome, ne mogu orijentirati liječnika u odnosu na oblik, težinu i u nekim slučajevima dijagnozu pankreatitisa..

Najpouzdanijom metodom za određivanje razine tripsinemije smatra se radioimunološki test. S pogoršanjem CP, razina imunoreaktivnog tripsina u krvi povećava se 20-70 puta. Međutim, ni metoda radioimunološkog ispitivanja ne može se smatrati apsolutnom, jer antitijela sadržana u odgovarajućim dijagnostičkim setovima slabo "prepoznaju" tripsin u kombinaciji s inhibitorima. Povećanje razine imunoreaktivnog tripsina nije strogo specifično za pankreatitis, javlja se kod kroničnog zatajenja bubrega, hiperkortizma, raka gušterače i kalkuloznog kolecistitisa. Specifičnije su niske stope imunoreaktivnog tripsina za egzogenu nesekretornu insuficijenciju gušterače. Posebno je demonstrativna monotona krivulja dinamike imunoreaktivnog tripsina nakon opterećenja hranom u eksperimentalnim i kliničkim studijama. Neki znanstvenici predlažu određivanje imunoreaktivnog tripsina u krvi kao probirnog testa za dijagnozu egzokrine insuficijencije gušterače u bolesnika s dugotrajnom CP s ishodom u fibrozi organa. Međutim, smanjenje pokazatelja može se zabilježiti kod karcinoma gušterače. Kako bi se smanjila učestalost pseudo negativnih rezultata, predlaže se istraživanje imunoreaktivnog tripsina u krvi u CP da bi se odredio u kombinaciji s inhibitorima, stimulacijom ceruleinom, pankreoziminom, opterećenjem hranom.

Dulje aktivirani tripsin cirkulira u krvi aktivacijskog peptida tripsinogena, koji se cijepa od potonjeg tijekom njegove transformacije tripsinom. Određivanje sadržaja ovog peptida u krvi koristi se za dijagnosticiranje napada hiperenzimatskog pankreatitisa kao osjetljivog i specifičnog testa..

Od 1996. godine u literaturi se pojavljuju podaci o dovoljnom sadržaju informacija o određivanju sadržaja tripsinogena u mokraći..

Nažalost, praktičari češće koriste rezultate nespecifičnog ispitivanja ukupne proteolitičke aktivnosti krvnog seruma, budući da komplet za radioimunološki test u krvi tripsina, kationskih i anionskih oblika tripsinogena, peptida koji aktivira tripsinogen i tripsinogena u mokraći ima visoku cijenu, njihova je upotreba moguća samo serijsko znanstveno istraživanje.

Podaci iz literature također su proturječni oko dijagnostičke vrijednosti aktivnosti lipaze u serumu za pankreatitis. Stoga brojni autori ukazuju da je metoda za određivanje lipaze nedovoljno osjetljiva i informativna. Prema drugim podacima, lipaza je visoko informativan pokazatelj čija osjetljivost doseže 100%. Podaci o vremenu u kojem se hiperenzimemija zadržava također se znatno razlikuju. Hiperlipasemija nije specifična za gušteraču, jer se povećava kod drugih gastrointestinalnih bolesti. Vjeruje se da je povećanje aktivnosti lipaze u krvi dva puta specifičnije za CP od hiperamilasemije. Doista, hiperlipasemija se ne javlja kod upale slijepog crijeva, izvanmaternične trudnoće, zaušnjaka, raka pluća, ali bilježi se u 60% bolesnika s bolestima hepatobilijarnog sustava, s crijevnom opstrukcijom, zatajenjem bubrega, karcinomom prostate i drugim bolestima ne-gušterače. Specifičnije je smanjenje razine lipaze u krvi u odnosu na fibrozu gušterače, kao ishod CP i cistične fibroze.

Posljednjih godina dijagnoza pankreatitisa pripisuje se proučavanju koncentracije fosfolipaze u krvi i mokraći..

To je zbog činjenice da fosfolipaza A2 igra važnu ulogu u patogenezi pankreatitisa. Enzim je tropenski za lipide staničnih membrana, što uzrokuje njihovo oštećenje. Stoga se povećanje sadržaja fosfolipaze u krvi smatra idealnim biljegom destruktivnih procesa. Uz to, fosfolipaza A2 cijepa masnu kiselinu iz lecitina dajući lizol-citin. Potonji, kad uđe u kanal Wirsung, izaziva edem za nekoliko minuta, a za nekoliko sati - nekrozu parenhima gušterače. Rezultati brojnih studija ukazuju na visoku osjetljivost (do 100%) i specifičnost (do 90%) za pankreatitis u proučavanju sadržaja fosfolipaze tipa 1 u krvi, koja je pan-kreatospecifična. Dokazano je da se povećana razina fosfolipaze tipa 1 u krvi detektira ranije i traje dulje od povećanja aktivnosti ukupne amilaze, izoamilaze gušterače, imunoreaktivnog tripsina, lipaze i hiperfosfolipasemije u korelaciji s ozbiljnošću pogoršanja CP. Uz biokemijske, razvijene su i osjetljivije imunofluorometrijske i radioimunološke metode za proučavanje aktivnosti enzima. Ove metode omogućuju određivanje ne samo ukupnog udjela fosfolipaze A2, već i razine proenzima i aktivnog enzima. Pogoršanjem CP, omjer između njih naglo se mijenja prema aktivnoj fosfolipazi. Određivanje sadržaja fosfolipaze A2 tipa 1 osjetljiv je test u odnosu na hipoenzim pankreatitis. Štoviše, stupanj smanjenja aktivnosti enzima u krvi korelira s parametrima testa sekretin-pankreozimin.

Podaci iz literature ukazuju na visoku dijagnostičku vrijednost proučavanja aktivnosti u krvi i drugog lipolitičkog enzima - holesterolateraze, koji je specifičan za gušteraču..

Elastaza 1, enzim gušterače srodan endropeptidazama, od velike je važnosti za autolizu tkiva gušterače. Tijekom hidrolize proteina, elastaza 1 razbija unutarnje veze između aminokiselina u sredini njihovih lanaca, stvarajući tako peptide. Elastaze zauzimaju posebno mjesto među ostalim proteazama zbog činjenice da su u stanju hidrolizirati skleroprotein elastin, kao i druge proteine. Postoje 3 vrste elastaza: elastaze gušterače 1 i 2 i neutrofilne elastaze. Iako ti enzimi imaju slična kemijska svojstva, oni se značajno imunološki razlikuju, što im omogućuje odvojeno određivanje. Trenutno se koristi enzimski imunološki test za humanu elastazu 1 (ELISA, enzimski imunološki test). Na taj je način moguće proučavati elastazu 1 u bilo kojoj biološkoj tekućini, ali komercijalno dostupni kompleti reagensa puštaju se za analizu krvi (procjena fenomena izbjegavanja enzima u akutnoj upali gušterače).

Aktivnost ovog enzima u krvi, prema V. Gumasteu, povećava CP ranije od razine ostalih enzima i zadržava se dulje. Određivanje aktivnosti elastaze 1 smatra se najkasnije osjetljivim testom za dijagnosticiranje pogoršanja CP - 8-10 dana nakon napada. U tom je razdoblju aktivnost elastaze 1 u krvi povećana u 100% bolesnika, razina lipaze - u 85%, imunoreaktivni tripsin - 58%, izoamilaza gušterače u 43%, ukupna a-amilaze - u 23% bolesnika. Podaci o specifičnosti hiperelastasemije proturječni su. Brojni autori primjećuju da to ne odgovara stupnju uništenja tkiva gušterače i da nema veliku dijagnostičku vrijednost kod funkcionalne insuficijencije u bolesnika s dugotrajnom CP..

Rjeđe se koristi određivanje aktivnosti ostalih enzima u krvi: karboksipeptidaza A i B, dehidrogenaza, nukleaza, gulutation-transferaza, hijaluronat-endoglukoaminidaza, glicamamid, inotransferaza, katepsini B, D i L, itd. visoka cijena. Dijagnostička vrijednost ovih testova ne opravdava složenost njihova izvođenja. Možda je obećavajuće proučavanje sadržaja u krvi i mokraći proteina kamenaca gušterače (PSP) - litostatina.

Sondne metode za proučavanje egzokrine funkcije gušterače

Standardni test sekretin-pankreozin (ispitivanje proteolitičke, lipolitičke i amilolitičke aktivnosti u dvanaestopalačnom crijevu ili čistom soku gušterače, određivanje sadržaja cinka, određivanje proizvodnje laktoferina, brojanje količine ljuspica bilirubina pigmenta).

Ovi su testovi prvi put predloženi prije više od pola stoljeća. Također se koriste kao stimulansi: samo sekretin, samo kolecistokinin, cerulein, bombesin. Test osjetljivost varira od 74% do 90% ili više (ovisno o modifikaciji). Specifičnost testa doseže 90% i ovisi o kontrolnoj skupini.

Izravni testovi za određivanje egzokrine funkcije gušterače obično se koriste u znanstvene svrhe, kao svojevrsni "zlatni standard" za usporedbu s drugim metodama funkcionalnih istraživanja gušterače. Mane metode su: potreba za gastroduodenalnom intubacijom, opterećujuća za pacijenta, velika količina rada laboratorijskog asistenta; visoka cijena i niska dostupnost stimulansa gušterače. Dakle, cijena sek-retin-pankreozimin testa u Sjedinjenim Državama iznosi 610 USD, što je po cijeni usporedivo s CT-om i MRI-jem.

Posredne metode uključuju metode koje koriste endogenu (neizravnu) stimulaciju gušterače.

Lundov test. Lundov doručak, koji se koristi kao stimulans, sastoji se od 300 ml smjese (5% proteina, 6% biljnog ulja, 15% ugljikohidrata). Prema testu, najbolji rezultat postiže se kada se utvrdi sadržaj tripsina u dvanaesniku u usporedbi s drugim enzimima gušterače. Unatoč više fiziološkoj endogenoj stimulaciji gušterače u usporedbi sa sekretinom i / ili holecistokininom, Lundov test ima nedostatke: potrebu za intubacijom dvanaesnika, nemogućnost određivanja volumena sekrecije i koncentracije bikarbonata, utjecaj na rezultate intraduodenalne kiselosti i endogeno lučenje hormona iz dvanaesnika. Osjetljivost testa varira između 66-94%, ovisno o stadiju CP. Glavni nedostaci metode su niska specifičnost i niska ponovljivost testa, što je povezano s velikim brojem čimbenika koji utječu na rezultat..

Bezuslovne metode za dijagnosticiranje egzokrine insuficijencije gušterače

Neizravne metode bez duodenalne intubacije temelje se na oralnoj primjeni supstrata specifičnih za enzime gušterače. Nakon interakcije potonjeg s enzimima gušterače u mokraći i / ili krvnom serumu, određuju se proizvodi cijepanja, prema čijoj se količini procjenjuje egzokrina funkcija gušterače.

  • NBT-PAVA test. Korištena 1H-benzoil-1-tirozil-p-aminobenzojeva kiselina - sintetski tripeptid specifičan za kimotripsin. Osjetljivost testa jako varira ovisno o težini CP (37-100%). Test pruža zadovoljavajuću osjetljivost kod teške egzokrine insuficijencije PE, ali je neosjetljiv u blažim oblicima i u ranim fazama bolesti.
  • Lauril test gušterače (fluorescein dilaurat) u principu je sličan NBT-PABA testu. Fluorescein dilaurat je specifični supstrat za karboksilesterazu gušterače. Kao rezultat cijepanja supstrata, oslobođeni fluorescein apsorbira se u tankom crijevu, konjugira u jetri i izlučuje mokraćom. Osjetljivost testa varira unutar 46-100%, specifičnost je 46-97%. Lažno pozitivni rezultati NBT-PABA testa i pankreato-lauril testa uočeni su kod bubrežnih i općih bolesti, patologije tankog crijeva i nakon gastrektomije.
  • Iodolipol test. Mehanizam se temelji na cijepanju jodolipola lipazom gušterače, koja se uzima oralno, i određivanju količine jodida u urinu. Procjena informacijskog sadržaja testa je kontroverzna, osjetljivost je 59-83%, specifičnost ne prelazi 72%, lažno pozitivni rezultati dosežu 92%, pa se zato test ne koristi široko.

Testovi za steatoreju

  • Kvalitetna skatološka studija provodi se u uvjetima da pacijenti poštuju standardnu ​​prehranu (na primjer, Schmidtova dijeta - 105 g proteina, 135 g masti, 180 g ugljikohidrata). Kriteriji za egzokrinu insuficijenciju su povećani sadržaj neutralne masti i sapuna u fecesu s malo promijenjenim sadržajem masnih kiselina. Povećani sadržaj mišićnih vlakana ukazuje na prisutnost kreatoreje..
  • Testovi disanja uporabom 14C-trioleina ili | 3C-trioktanoina, dvostupanjski test trioleina, test korištenjem 14C-trioleina u kombinaciji s 3H-oleinskom kiselinom, test korištenjem holesteril (1-14) oktanoata. Testovi se temelje na činjenici da se supstrat koji uzima pacijent razgrađuje enzimima gušterače, radioaktivni metabolit se određuje u izdahnutom zraku.
  • Kvantifikacija masti u izmetu. Obično se nakon uzimanja 100 g masti s hranom dnevno oslobodi do 7 g neutralne masti i masnih kiselina. Povećanje količine masti ukazuje na poremećaje probave i apsorpcije masti, najčešće porijekla iz gušterače. Određivanje ozbiljnosti steatoreje koristi se kao jednostavan i pouzdan pokazatelj ozbiljne egzokrine insuficijencije gušterače. Nažalost, značajne neugodnosti metode kako za pacijenta (potreba za sakupljanjem izmeta u roku od 3 dana) tako i za laboratorijsko osoblje značajno ograničavaju njegovu upotrebu..

Određivanje kimotripsina u fecesu

Koristi se kao neizravni test za procjenu egzokrine funkcije gušterače dugi niz godina. Osjetljivost metode varira unutar 45-100%. Postoje dokazi da se rezultati ispitivanja mogu koristiti za dijagnozu do 85% slučajeva teške egzokrine insuficijencije gušterače, a samo do 49% - blage. Lažno pozitivni rezultati opažaju se kod ciroze jetre, Crohnove bolesti, celijakije. Specifičnost metode varira od 49 do 90%.

Određivanje fekalne elastaze 1

Tijekom proteklog desetljeća, metoda imunoanalize enzima za određivanje elastaze 1 u fecesu bolesnika s CP postala je raširena u zapadnim zemljama..

Trenutno se određivanje elastaze 1 u fecesu koristi u mnogim klinikama kao standardna metoda za proučavanje funkcije RV. Kao što se može vidjeti sa slike 4, ovaj izbor nije slučajan. U budućnosti, pod elastaznim testom, podrazumijevamo enzimski imunološki test za elastazu 1 u fecesu.

Prema Katschinsky M. i suradnicima, u bolesnika s izlučujućom insuficijencijom gušterače, u usporedbi sa zdravim ispitanicima, sadržaj elastaze 1 u dvanaesniku bio je znatno niži (p 0,71; p

Elastaza 1 je apsolutno specifična za gušteraču
Elastaza 1 gotovo se ne uništava prilikom prolaska kroz gastrointestinalni trakt
Kolebanja aktivnosti elastaze u fecesu su beznačajna, što osigurava visoku ponovljivost rezultata
Ovom se metodom određuje samo humana elastaza, stoga enzimska terapija ne utječe na rezultate ispitivanja

U zdravih osoba, aktivnost fekalne elastaze kreće se od 136 do 4400 μg / g (u 95% se kreće od 175 do 1500 μg / g). Donja razina norme uzeta je kao 150 μg / g. Kad se uzorci stolice čuvaju na sobnoj temperaturi 5 dana, ne dolazi do smanjenja aktivnosti elastaze. Izvođenjem 10 analiza istog uzorka stolice pokazalo se da je koeficijent varijacije od 3,3 do 6,3%, uz ponovljeno uzimanje uzoraka, taj je koeficijent bio u rasponu od 4,1-10,2%, što odražava visoku ponovljivost rezultata elastaze test.

Značajnija varijabilnost sadržaja elastaze u izmetu zabilježena je u radu Hamwi A. i suradnika: koeficijent varijacije za isti udio iznosio je u prosjeku 22%, od 4,6 do 83,1% (n = 8), uz ponovljeno uzorkovanje izmeta 26%, od 2,4 do 61,1% (n = 40). S tim u vezi, autori preporučuju ponovljene studije izmeta za elastazu 1 u različite dane, a za dijagnozu egzokrine insuficijencije gušterače koristiti granično područje 25% preporučenog praga od 200 μg / g.

Za razliku od aktivnosti fekalnog kimotripsina, rezultati ispitivanja elastaze ne ovise o nadomjesnoj enzimskoj terapiji..

Osjetljivost elastaznog testa u bolesnika s ozbiljnom i umjerenom egzokrinom i gušteračnom insuficijencijom bliska je osjetljivosti na test sekretin-pankreatozimin, a prema većini stranih istraživača iznosi 90%, a s blagim stupnjem - 63%. Kada se test sekretin-pankreozimino-BOGO koristi kao kontrola, osjetljivost određivanja elastaze 1 je 100%, specifičnost 96%.

Prema Walcowiak J. i sur. u bolesnika s cističnom fibrozom s blagom egzokrinom insuficijencijom gušterače (4 bolesnika) fekalna elastaza bila je 332,0124,9 μg / g, umjerena 96,945,7 μg / g, teška 32,141,2 μg / g. Kao metode za procjenu egzokrine funkcije gušterače, autori su koristili test sekretin-pankreozin i određivanje sadržaja masti u fecesu. Osjetljivost elastaznog testa (na pragu od 200 μg / g) bila je 89,3% za sve bolesnike, 100% za bolesnike s umjerenom i teškom egzokrinom insuficijencijom gušterače, ali samo 25% u podskupini bolesnika s blagom egzokrinom insuficijencijom gušterače. Specifičnost je bila 96,4%. Uočena je značajna korelacija između aktivnosti fekalne elastaze i volumena sadržaja dvanaesnika te sadržaja lučenja bikarbonata, amilaze, lipaze i tripsina (str.

U istraživanju Loser S. i sur., Provedenom na 44 bolesnika s blagom (8 osoba), umjerenom (14) i teškom (22) insuficijencijom egzokrine funkcije gušterače i 35 bolesnika s gastrointestinalnim bolestima nepankreasnog porijekla, kao standard za procjenu stupnja Test ozbiljnosti primijenjen je na test sekretin-cerulein. Koncentracija elastaze 1 u izmetu i sadržaju dvanaesnika utvrđena je pomoću komercijalnog imunosorbentnog testa (ELISA), istražena je i aktivnost fekalnog kimotripsina, sadržaj masti u izmetu i test sekretin-cerulein. Kao kontrola, pregledano je 50 zdravih dobrovoljaca. Za konačnu potvrdu ili izuzeće CP, provedeno je morfološko istraživanje (biopsija gušterače). Kada je razina elastaze 1 od 200 μg / g uzeta kao donja granica norme, osjetljivost je bila 63% za blagi oblik, 100% za umjereni oblik, 100% za teški oblik i 93% za sve bolesnike s nedovoljnom funkcijom egzokrine gušterače. a specifičnost je bila 93% (slika 5). Osjetljivost u određivanju kimotripsina bila je 64%, specifičnost - 9%. Aktivnost elastaze 1 u izmetu i sadržaju duodenala značajno je korelirala s volumenom sadržaja dvanaesnika, sadržajem lipaze, amilaze, tripsina i proizvodnjom bikarbonata (str.

Postoje dokazi da je osjetljivost elastaznog testa viša od osjetljivosti na kemotripsinski test i usporediva je s osjetljivošću pan-kreatolauril testa. Gullo L. i sur. prilikom ispitivanja 44 bolesnika s CP, specifičnost elastaznog testa bila je 95,5%, kimotripsina - 85,4%. Razlike u osjetljivosti i specifičnosti dviju metoda bile su statistički značajne. Osjetljivost elastaznog testa mala je kod blage egzokrine insuficijencije gušterače (manje od 50%), a osjetljivost i specifičnost određivanja kimotripsina i elastaze 1 u fecesu kod blage egzokrine insuficijencije ne razlikuju se značajno.

Osjetljivost i specifičnost elastaznog testa (92%, odnosno 90%) bile su značajno veće u usporedbi s različitim varijantama testa daha s miješanim trigliceridima obilježenim 13C (69-81% i 69-85%). Smanjenje sadržaja elastaze 1 u fecesu otkriveno je u svih bolesnika nakon pankreaticoduodenoectomy (gastropancreatoduodenal resection) ili pankreaticogastrostomy (100%), dok je izlučivanje masti s fecesom povećano u 94% bolesnika.

Dobiveni su podaci da je razina fekalne elastaze pouzdano povezana s kliničkim pokazateljima kao što su učestalost pogoršanja, učestalost stolice i intenzitet boli u bolesnika s CP. Istodobno, nije utvrđena bilo kakva ovisnost sadržaja elastaze 1 o trajanju povijesti CP. Postoji mišljenje da određivanje fekalne elastaze može razjasniti ne samo stupanj egzokrine insuficijencije gušterače, već i ozbiljnost CP..

Trenutno se određivanje elastaze 1 u fecesu koristi kao standardna metoda za proučavanje funkcije RV, uključujući utvrđivanje stanja funkcije RV u različitim bolestima, pri procjeni novih testova sekrecije gušterače.

Relativno niska osjetljivost metode elastaze kod blage egzokrine insuficijencije gušterače služi kao osnova za kritičke primjedbe o dijagnostičkom značaju ove metode, ali nema sumnje da je trenutno najosjetljivija i najspecifičnija neinvazivna metoda za dijagnosticiranje egzokrine insuficijencije..

Dakle, prema literaturi se može zaključiti da se posljednjih godina u svjetskoj praksi određivanje sadržaja elastaze u fecesu koristi za procjenu funkcije gušterače ne samo u širokoj kliničkoj praksi, već i u ozbiljnim znanstvenim istraživanjima koja se provode u specijaliziranim centrima. Ova metoda je jednostavna, brza i jeftina, nema ograničenja u primjeni i omogućuje u ranijim fazama nego prije utvrđivanje stanja egzokrine funkcije gušterače. Metoda u mnogim slučajevima pruža dijagnostičku osjetljivost i specifičnost blisku onima u izravnim metodama za procjenu egzokrine funkcije gušterače.

Procjena endokrine funkcije gušterače

Procjena poremećaja endokrine funkcije gušterače je pomoćna. Najinformativnije je proučavanje sadržaja imunoreaktivnog C-peptida u krvi, jer se on metabolizira u jetri i njegova je razina u krvi stabilnija od inzulina. Informativna vrijednost studija povećava se dinamičkim određivanjem koncentracije C-peptida u krvi nakon opterećenja hranom.

Ostale metode laboratorijske dijagnoze kroničnog pankreatitisa

Posljednjih godina pokazalo se da je od velike važnosti u bilo kojem upalnom procesu, uključujući u patogenezi pankreatitisa, citokina koje luče leukociti u žarištu upale. Upalni citokini su kratkotrajni i određuju aktivnost procesa. Trajanje njihove cirkulacije povezano je s izuzetno lošom prognozom..

Pri proučavanju stanične veze imuniteta, njegova nedovoljna aktivnost uzrok je kronične upale s prevladavanjem procesa proliferacije.

Povećanjem razine onko biljega (CA 19-9, CEA) iznad dopuštene razine upale pojavljuju se neizravni znakovi transformacije CP u rak gušterače.

Učestalost povećanog CA 19-9 u bolesnika s CP usporediva je s marker pokazateljima kod upalnih bolesti žučnog trakta, pa čak i kod nekih bolesnika s karcinomom.

U zaključku treba napomenuti da u dijagnozi bolesti gušterače vodeća uloga uvijek pripada kliničaru. Samo vođen svojim znanjem, sposoban je odgovoriti na pitanja: koju od postojećih metoda i kojim redoslijedom primijeniti na određenog pacijenta kako bi brzo, točno i uz minimalne troškove utvrdio ispravnu dijagnozu. Tehnička i dijagnostička ograničenja svake od postojećih metoda, dobro poznatih kliničarima, prisiljavaju istraživače da traže nove, naprednije metode za proučavanje ovog organa, što je nezgodno za ispitivanje..

Liječenje

Do sada je najteži dio pankreatologije liječenje bolesti gušterače, unatoč značajnom napretku postignutom posljednjih godina u farmakoterapiji kroničnog pankreatitisa, uvođenju novih režima liječenja i proširenju indikacija za postojeće lijekove. S druge strane, velik broj sredstava koja se koriste u liječenju CP, često suočava liječnika s teškim zadatkom odabira najučinkovitijih njihovih kombinacija kod određenog pacijenta. Stoga ostaje otvoren problem izrade jasnijih kriterija za odabir taktike za liječenje CP, uzimajući u obzir individualne karakteristike pacijenta. Stadij pogoršanja CP sličan je tijeku akutnog pankreatitisa i u patogenezi i u ishodima, koji pak ovise o intenzitetu terapije..

Terapijska prehrana u bolesnika s kroničnim pankreatitisom u akutnoj fazi

Problem prehrane bolesne osobe u najrazvijenijim zemljama smatra se jednim od vodećih problema u praktičnoj medicini. Prema mišljenju Arvida Vreth-linda, uglednog i cijenjenog znanstvenika na polju kliničke prehrane, "nesposobnost liječnika da pacijentu osigura hranu treba smatrati odlukom da ga se namjerno izgladni; rješenje za koje bi, u većini slučajeva, bilo teško naći opravdanje." Većinu bolesti karakterizira kronični nedostatak najvažnijih mikro- i makronutrijenata, a daljnje ograničenje unosa s hranom pridonosi pogoršanju tijeka bolesti. Međutim, unatoč značajnom napretku u prehrambenoj znanosti postignutom u posljednjih 20 godina, mora se suočiti s nedostatkom temeljnih znanja u području biokemije i fiziologije prehrane i nedovoljnom praktičnom primjenom golemog iskustva njegove kliničke primjene, posebno u slučajevima kada pacijent ne može jesti prirodno. ili dobivanje odgovarajuće količine hranjivih sastojaka iz hrane.

Nutricionistička korekcija u bolesnika s pogoršanjem CP ima nesumnjivu važnost. U slučaju teške CP, pacijenti nisu u stanju adekvatno jesti 3-6 tjedana, što prema velikoj većini suvremenih publikacija zahtijeva dodatnu parenteralnu prehranu. Istodobno, nedostatak punopravnog unosa hranjivih sastojaka prirodno tijekom tako dugog razdoblja dovodi do bakterijske kontaminacije tankog crijeva s pretjeranim rastom bakterija, što ne samo da pogoršava opće stanje bolesnika i prognozu bolesti, već prijeti i ozbiljnim komplikacijama. Dugotrajno ograničavanje enteralne prehrane dovodi do atrofije crijevne sluznice i značajnih imunoloških promjena, što povećava trajanje hospitalizacije i produžuje razdoblje rehabilitacije. S obzirom na dugoročno ograničenje enteralne prehrane, razvoj biocenotičkih poremećaja u crijevima i nemogućnost pružanja parenteralne primjene cjelovitog vitaminsko-mineralnog kompleksa, pacijenti s teškim CP često pate od nedostatka vitamina i minerala. Smanjenje količine elemenata u tragovima u prehrani zbog specifičnosti prehrane, kao i ograničavanje unosa masti potrebnih za asimilaciju vitamina topivih u mastima, dovodi do značajnog smanjenja unosa najvažnijih komponenata vitaminsko-mineralnog antioksidativnog kompleksa (vitamini A, E, K, C; cink i selen). Ograničavanje unosa proteina otežava niz biokemijskih procesa u tijelu, uključujući i reparacijske. Dakle, zatvoreni su krugovi patogeneze lezija gušterače..

Uz ponavljani tijek CP, u većini slučajeva razvija se egzokrina insuficijencija gušterače, koja se manifestira sindromom malapsorpcije, što dovodi do pogoršanja postojećih poremećaja.

Uzimajući u obzir progresivan porast učestalosti pankreatitisa, posebno među radno sposobnim osobama, visoku cijenu spavanja za ovu nozologiju, čestu rezistenciju na terapiju i velik postotak komplikacija, potraga za novim lijekovima koji mogu razbiti začarani krug patogeneze teškog CP-a od velike je važnosti. Ovim zahtjevima udovoljava uravnotežena hidrolizirana hranjiva smjesa Peptamen (Nestle), za čije uvođenje nije potrebna dodatna upotreba enzimskih pripravaka, u potpunosti opskrbljuje tijelo pacijenta esencijalnim hranjivim tvarima i energijom (hidrolizirani oligopeptidi, trilan gliceridi srednjeg lanca, masne kiseline, maltodekstrin, uravnoteženi vitaminsko-mineralni kompleks), ima imunomodulatorni učinak. Rano uvođenje enteralne prehrane izbjegava poznate komplikacije, smanjuje duljinu boravka u bolnici i ukupne troškove liječenja.

Dijeta za CP usmjerena je na smanjenje proizvodnje soka gušterače. Uz pogoršanje ozbiljnog stupnja s hiperferentemijom, glad se propisuje u prvih 3-5 dana i, ako je naznačeno, parenteralna prehrana. Preporučuje se samo tekućina u količini od 1-1,5 litara dnevno (200 ml - 5-6 puta). Dodijelite alkalnu mineralnu vodu sobne temperature bez plina, odvar šipka (1-2 čaše), slab čaj. Od 3. dana propisana je niskokalorična prehrana koja sadrži fiziološku normu bjelančevina (s uključivanjem 30% životinjskog podrijetla). Potrebno je naglo ograničiti masnoće i ugljikohidrate, hrana mora biti mehanički i kemijski nježna.

Uz laka pogoršanja, količina unosa hrane ograničena je s preferencijom prema ugljikohidratima, koji u manjoj mjeri od masti i proteina potiču lučenje gušterače; međutim, s obzirom na moguću prisutnost endokrinog nedostatka, potrebno je ograničiti lako probavljive ugljikohidrate kako bi se izbjegao brzi razvoj hiperglikemije. Treba se pridržavati postupnog širenja prehrane, ali iznimka su masti (uglavnom životinjskog podrijetla), kiseline, kruta hrana.

Izuzeti su proizvodi koji uzrokuju napuhavanje crijeva, sadrže gruba vlakna, bogata ekstraktivnim tvarima, potičući lučenje probavnih sokova (mesne i riblje čorbe, dekocije od gljiva i jakog povrća, masno meso i riba - janjetina, svinjetina, guska, patka, jesetra, zvjezdasta jesetra, som i slično; pržena hrana, sirovo povrće i voće, dimljeno meso, konzervirana hrana, kobasice, peciva i svježe pečeni proizvodi od brašna i slatkiši, crni kruh, sladoled, alkohol, začini i začini).

Sva hrana kuha se kuhana, kuhana na pari, tekuće ili polutekuće. Frakcijska dijeta (5-6 puta dnevno), brzinom od najviše 300 g po obroku.

Popis preporučenih proizvoda i jela: dvopek, sluzave juhe od raznih žitarica, meso i riba nemasnih sorti, meko kuhana jaja, parni omlet, mlijeko samo u jelima, svježe pripremljeni nekiseli svježi sir, parni pudinzi. Neslani maslac može se dodati gotovim jelima, povrće u obliku pire krumpira, pečene jabuke, Antonovi su isključeni. Dopušteni su ribani kompoti od suhog i svježeg voća, želea, želea, moussea na ksilitolu, sorbitola; slabi čaj, mineralna voda, juha od šipka.

Nakon zaustavljanja bolnog napada kako bi se smanjila stimulacija egzokrine funkcije gušterače, preporuča se započeti enteralno hranjenje smjesom Peptamen, u obrocima u obliku koktela za 6 doza, brzinom od 25 kcal / kg dnevno. Ovaj pristup omogućuje gladak prijelaz na tradicionalni stol br. 5p, čime se sprečavaju prehrambeni nedostaci u prvim danima od početka pogoršanja i minimizira ponavljanje sindroma boli u trbuhu i dispeptičnom bolu pri prelasku na mješovitu prehranu. U slučaju ozbiljne egzokrine insuficijencije gušterače, preporuča se dodavanje 2-3 doze Peptamena u tablicu br. 5p.

Farmakoterapija kroničnog pankreatitisa u bolničkim uvjetima

Konzervativna CP terapija sastoji se od sljedećih temeljnih zadataka:

  1. Ublažavanje stanja boli i sprečavanje naknadnog razvoja edematozno-intersticijskog stadija pankreatitisa kako bi se izbjegle kirurške komplikacije.
  2. Smanjenje opijenosti što dovodi do oštećenja više organa.
  3. Uklanjanje egzo- i endokrine insuficijencije gušterače.
  4. Stvaranje funkcionalnog odmora gušterače i priprema organa za funkcionalna opterećenja
  5. Prevencija recidiva uz trajni uzročnik.

Ublažavanje boli najvažniji je zadatak u liječenju CP, a temelji se na sljedećim temeljnim mjerama: eliminacija alkohola, nutritivna terapija, nadomjesna terapija enzimskim pripravcima koji ne sadrže žučne kiseline, imenovanje blokatora histaminskih H2 receptora, inhibitora protonske pumpe, antacidi koji se vežu u dvanaesniku. žučnih kiselina, kao i upotreba analgetika, spazmolitika i antipsihotika. Glavna zadaća liječenja kroničnog pankreatitisa je smanjiti egzokrinu funkciju gušterače, jer vodeća uloga u patogenezi pogoršanja i stvaranju kliničkih simptoma i komplikacija pripada štetnom djelovanju vlastitih proteolitičkih enzima (tripsinogen, kimotripsin, proelastaza i fosfolipaza A), što dovodi do edema s pankreasom razvoj koagulacijske nekroze i fibroze.

Da bi se eliminirao status boli, propisani su lijekovi protiv analgetika i antispazmodika: 50% otopina analgina i 2% otopina papaverina, 2 ml ili 5 ml baralgina intramuskularno u kombinaciji s antihistaminicima. Nedostatak učinka u roku od 3-4 sata indikacija je za intravensku primjenu antipsihotika: 2,5-5 mg droperidola zajedno s 0,05-0,1 mg fentanila. Izraženi bolni napad koji gore navedeni lijekovi ne mogu zaustaviti zahtijeva upotrebu lijekova.

Tripsin djeluje inhibitorno na izlučivanje gušterače, čime se inaktivira faktor oslobađanja holecistokinina i blokira proizvodnja holecistokinina, koji je glavni stimulator sekrecije gušterače. Za blokadu sekrecije gušterače, sadržaj tripsina u lumenu duodenuma trebao bi biti 150-300 mg tijekom 1 sata. Sadržaj lipaze, koja igra jednako važnu ulogu u inhibiciji lučenja gušterače, trebao bi biti najmanje 20 000 U kako bi se osigurala hidroliza neutralne masti..

Stvaranje funkcionalnog mirovanja gušterače postiže se maksimalno potpunom blokadom želučanog lučenja, što osigurava smanjenje sinteze prirodnih stimulusa njegove aktivnosti - holecistokinina i sekretina. U tu svrhu koriste se blokatori protonske pumpe; Uzimajući u obzir da različite generacije ovih lijekova, koji imaju sličan učinak, imaju različitu dinamiku i trajanje djelovanja, prednost se daje omeprazolu, lansoprazolu. Nastavak uzimanja blokatora sekrecije glavni je u razdoblju rehabilitacije, a otkazivanje tih lijekova trebalo bi biti postupno pod nadzorom kliničkih manifestacija, laboratorijskih i instrumentalnih podataka istraživanja i opće dobrobiti pacijenta.

Mora se imati na umu da bi tijekom cijelog razdoblja pogoršanja pH želuca trebao biti najmanje 4,0; to se kontrolira kontinuiranom aspiracijom želučanog sadržaja tankom sondom, a pri pH vrijednostima želučanog aspirata ispod te razine poželjno je propisivati ​​H2-blokatore: zantač (ranitidin) 50-100 mg - 4 puta dnevno ili kamatel (famotidin) 20 mg - 4 puta / dan.

Do danas je glavni terapijski učinak usmjeren na smanjenje pritiska u sustavu kanala gušterače izravnim utjecajem na funkcionalnu aktivnost organa, kao i smanjenjem želučane sekrecije (suzbijanje sekrecije gastrina), supkutana primjena sintetskog analoga somatostatina - oktreotida, 100 μg 3 puta dnevno tijekom prvih 5 dana. Međutim, vrijeme i doza primjene ovise o težini postupka, učinkovitosti i podnošljivosti lijeka. Pojavu nuspojava uslijed oštrog potiskivanja funkcionalne aktivnosti žlijezde, poput oštrog nadutosti, popuštanja stolice, treba zaustaviti enzimskim pripravcima i smanjenjem doze oktreotida ili njegovim otkazivanjem.

Uz pogoršanja ozbiljne CP, popraćene teškom hiperenzimemijom i prisutnošću lezija više organa, koriste se antienzimski lijekovi, ali njihova je učinkovitost vrlo sumnjiva; većina provedenih studija nije potvrdila njihov terapeutski učinak. Međutim, potrebno je zapamtiti o mogućnosti propisivanja lijekova iz skupine inhibitora proteaze, koji uključuju trasilol, contrikal, gord oke itd. Primjenjuju se intravenozno kapanje u 5% otopini glukoze ili 0,9% NaCl: trasilol u dozi od 100 000 U / dan, contrikal do 40 000 U / dan, ponosni oke i do 100.000 U / dan.

Kao terapiju detoksikacije i prevenciju hipolemijskog šoka u teškim pogoršanjima tijekom prvih dana, potrebno je primijeniti tekućinu (Zl / dan ili više): poliglucin (400 ml / dan), hemodez (400 ml / dan), 10% otopina albumina (100 ml / dan), 5-10% otopine glukoze (500 ml s odgovarajućom količinom inzulina).

Značajno mjesto u liječenju CP daju se probavnim enzimima, čija je glavna komponenta ekstrakt gušterače - pankreatin, koji sadrži proteaze (uglavnom tripsin), lipazu i amilazu. Lipaza je uključena u hidrolizu neutralne masti emulgirane žuči (uglavnom u dvanaesniku, u tankom crijevu njezina aktivnost naglo opada). Proteaze razgrađuju proteine ​​u aminokiseline; tripsin, koji u većoj mjeri predstavlja proteaze u pankreatinu, sudjeluje u povratnoj petlji u regulaciji sekrecije gušterače. Amilaza razgrađuje izvanstanične polisaharide i praktički ne sudjeluje u hidrolizi biljnih vlakana. Pripravci pankreatina ne utječu na funkciju želuca, jetre, pokretljivost žučnog sustava i crijeva, ali smanjuju lučenje soka gušterače. Enzimi gušterače propisani su za ublažavanje boli i kao nadomjesna terapija za egzokrinu insuficijenciju gušterače. Kada enzimi gušterače (prvenstveno tripsin) uđu u duodenum, sekrecija gušterače i intraduktalni tlak smanjuju se prema principu negativne povratne sprege i, sukladno tome, zaustavlja se sindrom boli. Uz to, simptomatski učinak enzimskih lijekova objašnjava se normalizacijom probave u tankom crijevu koje pati od egzokrine insuficijencije. Regulacija funkcije gušterače, koju provode enzimi gušterače, temelji se na liječenju i značajnih poremećaja probavnog procesa i stvaranja soka gušterače, te radi njihove prevencije.

Enzimski pripravci, ovisno o kombinaciji njihovih sastavnih komponenata, mogu se podijeliti u nekoliko skupina:

  • ekstrakti želučane sluznice - aktivni sastojak je pepsin (abomin, pepsidil, acidinpepsin);
  • enzimi gušterače, koji uključuju amilazu, lipazu i tripsin (kreon, pankreatin, mezim-forte, pancurmen, trienzim, pangrol);
  • pripravci koji sadrže pankreatin, žučne komponente, hemi-celulozu (festal, digestal, panstal, enzistal);
  • kombinirani enzimi: kombicin - ekstrakt pankreatina i gljive riže; panzinorm-forte - hidrokloridi lipaze, amilaze, tripsina, himotripsina, holne kiseline i aminokiselina; pankreoflat - pankreatin i dimetikon;
  • enzimi koji sadrže laktazu (laktarazu).

Svi lijekovi gore navedenih skupina sadrže enzime gušterače, ali zbog različitih farmakokinetičkih učinaka nisu zamjenjivi i imaju jasne indikacije za uporabu. Treba imati na umu da enzimski pripravci koji sadrže žučne kiseline povećavaju izlučivanje gušterače, potiču crijevnu peristaltiku i pokretljivost žučnog mjehura, povećavaju osmotski tlak crijevnog sadržaja, praćeno razvojem osmotskog i sekretornog proljeva. Metabolizirani u jetri povećavaju njezino funkcionalno opterećenje, a u dekonjugiranom stanju žučne kiseline oštećuju sluznicu gastrointestinalnog trakta. Kao što smo gore napomenuli, uporaba lijekova ove skupine nepoželjna je u bolesnika s CP..

Izbor lijeka za liječenje CP primarno se treba temeljiti na sljedećim pokazateljima:

  1. sadržaj lipaze po obroku je do 30 000 IU, jer je kod insuficijencije gušterače prije svega poremećena probava masti;
  2. prisutnost ljuske koja štiti enzime od probave želučanim sokom, jer lipaza i tripsin, koji su dio njihovog sastava, brzo gube aktivnost (pri pH
  3. mala veličina granula koje pune kapsule, jer se istodobna evakuacija lijeka s hranom događa kada veličina njegovih čestica nije veća od 2 mm;
  4. brzo oslobađanje enzima u gornjem tankom crijevu;
  5. nedostatak žučnih kiselina u pripravku.

Sredstvo koje udovoljava tim zahtjevima, a nedavno se koristi, je visoko aktivni poliezimski pripravak u obliku minimikrosfera (Creon), prekriven kiselinski zaštitnom (enteričnom) ljuskom. Važno svojstvo koje povećava učinkovitost enzima je sposobnost aktiviranja u alkalnom okruženju. Kada je pH sadržaja duodenuma iznad 5,5, ljuske mikrosfera se otapaju i enzimi počinju djelovati na velikoj površini, slično fiziološkim procesima probave. Uzimajući u obzir da je kod egzokrine insuficijencije gušterače prije svega poremećena probava masti, čiji je znak steatoreja, upotreba lijeka s enteričnom oblogom povećava njihovu apsorpciju u prosjeku za 20% u odnosu na istu dozu lijeka na bazi tableta, što također povećava učinkovitost terapije. Nedvojbena prednost Creona je prisutnost enteričke prevlake hidroksipropilmetilceluloze, dok u velikoj većini ostalih pripravaka polinzima obloga tablete sadrži kopolimere metakrilne kiseline koji očito uzrokuju razvoj vlaknaste kolonopatije. Raznolikost praktične primjene enzima gušterače posljedica je razlike u kvantitativnom omjeru njihovih sastavnih komponenata. Lijekovi koji su prvi izbor za CP su Creon, Mezim-Forte. Creon 10.000 sadrži 10.000 IU lipaze, 8.000 IU amilaze i 600 IU proteaza. Mezim-forte (sadrži 4200 IU amilaze, 3500 IU lipaze, 230 IU proteaza) koristi se za ispravljanje disfunkcije gušterače koja nastaje zbog netočnosti u prehrani. Kreon s aktivnošću od 25 000 U lipaze u stanju je u potpunosti nadomjestiti egzokrinu funkciju gušterače.

Enzimski pripravci za CP s egzokrinom insuficijencijom propisani su za život, međutim, varijabilnost doze ovisi o prehrani pacijenta. Najčešći razlog nedostatka učinka enzimske terapije je inaktivacija lijekova u dvanaestopalačnom crijevu zbog zakiseljavanja njegovog sadržaja, što dovodi do povećanog lučenja žuči i soka gušterače, do povećanja tekućine u njenom lumenu i, posljedično, do smanjenja koncentracije enzima. Stoga se, kako bi se postigao maksimalan terapijski učinak enzima, preporuča kombinirati njihov unos s antacidima koji sadrže aluminijev hidroksid (maalox, daidzhin, itd.) 1 dozu 15 minuta prije i 1 sat nakon obroka ili H2-blokatore. Korištenje kalcijevog karbonata i magnezijevog oksida češće dovodi do povećanja steatoreje..

Pri odabiru koncentracije aktivnosti enzima koji čine lijek, potrebno se voditi podacima o aktivnosti fekalne elastaze, čiji pad ukazuje na kršenje egzokrine funkcije gušterače i, sukladno tome, stupanj egzokrine insuficijencije gušterače.

Potrebno je uzeti u obzir prisutnost poremećene pokretljivosti žučnog mjehura čija će stabilizacija osigurati normalan prolaz sekrecije gušterače. Hipermotorni poremećaji zahtijevaju imenovanje antispazmodika - duspat-lin, buscopan, no-shpa, galidor itd..

Među miotropnim antispazmodicima zaslužuje pozornost mebeverin hidroklorid (Duspatalin) koji blokira natrijeve kanale membrane miocita i sprječava razvoj spazma, s druge strane mebeverin blokira punjenje spremišta izvanstaničnim kalcijem, sprečavajući razvoj atonije.

Zanimljiva je činjenica da je Duspatalin 20-40 puta učinkovitiji od papaverina u svojoj sposobnosti da opušta Oddijev sfinkter. Uz to, ne utječe na muskarinske receptore, pa stoga nema nuspojava poput suhoće usta, oštećenja vida uslijed grča akomodacije, tahikardije, zadržavanja mokraće i ne uzrokuje hipotenziju..

Za hipomotorne poremećaje koriste se prokinetički lijekovi - eglonil, cisaprid, domperidon u terapijskim dozama do razdoblja motoričke stabilizacije. Odljev žuči i sekreta gušterače može biti otežan zbog upale velike duodenuma papile, što zahtijeva imenovanje antibakterijske terapije uz imenovanje polusintetskih penicilina, tetraciklinskih lijekova, cefalosporina, makrolida, koji se u dovoljnoj koncentraciji izlučuju sa žuči. Indikacije za antibiotsku terapiju kod CP su pogoršanja tipa akutnog pankreatitisa, mikrobiološka kontaminacija u tankom crijevu i prisutnost infekcije u bilijarnom sustavu. Odabir lijeka, doza i trajanje liječenja određuju se pojedinačno, uzimajući u obzir mikrofloru koja je uzrokovala gnojne komplikacije.

Pogoršanje CP u prisutnosti endokrine insuficijencije također zahtijeva korekciju: potrebno je povezati frakcijsku terapiju inzulinom s uvođenjem inzulina kratkog djelovanja, ovisno o razini glikemije, količini ubrizgane glukoze, konzumaciji ugljikohidrata i drugim čimbenicima. Postoje dokazi da u bolesnika sa sekundarnim dijabetesom melitusom u pozadini CP dolazi do poboljšanja stanja imenovanjem nadomjesne terapije enzimima gušterače (Creon). To se odražava u stabilizaciji razine glukoze u krvi i / ili normalizaciji razine vitamina topivih u mastima, glikoziliranog hemoglobina, poboljšanju indeksa tjelesne mase.

Posljednjih godina za korekciju patoloških procesa u gušterači uspješno se koristi metoda kombinirane primjene analoga lejenkefalina, dalargina i intravenskog laserskog zračenja krvi koja se temelji na poboljšanju živčane i humoralne regulacije gušterače u pozadini primjene dalargina, kao i protuupalni, detoksikacijski i imunostimulacijski učinak. krv. Djelovanje dalargina temelji se na suzbijanju sinteze i aktivnosti proteolitičkih enzima gušterače, smanjenju njegove kininogenaze i lipolitičke aktivnosti, poboljšanju mikrocirkulacije i, u skladu s tim, ograničavanju nekroze, stimuliranju procesa diobe stanica i sinteze DNA. Prema rezultatima istraživanja V.F.Bulychev i Ya.M. Vakhrushev, primjena dalargina u kombinaciji s intravenskim laserskim zračenjem krvi imala je visok terapeutski učinak na CP alkoholne etiologije, izražen u uklanjanju boli i dispepsije. Tečaj terapije intravenozne primjene 0,002 g dalargina u 200 ml fiziološke otopine i intravenskog laserskog zračenja krvi pomoću aparata LG-75 valne duljine 632,8 nm, snage 2-4 mW (trajanje sesije 20-30 minuta) tijekom 7-10 dana poboljšala je neurohormonalnu regulaciju gušterače, što je potvrđeno smanjenjem razine gastrina i kortizola u perifernoj krvi, tendencija povećanja koja je zabilježena tijekom pregleda bolesnika s CP alkoholne etiologije prije liječenja. Zabilježen je normalizirajući učinak terapije i na egzokrinu i na endokrinu funkciju gušterače: koncentracija lipaze i tripsina u krvi se smanjila, što pospješuje stvaranje aktivnog gastrina iz njegovih prekursora, a razina C-peptida se povećala. Korištenje dalargina i intravenskog laserskog zračenja krvi u kompleksnoj terapiji pridonijelo je bržem ublažavanju boli i uklanjanju dispeptičnih simptoma.

Indikacije za kirurško liječenje CP su: bol koji se ne može ublažiti drugim sredstvima; ciste i apscesi gušterače, strikture ili začepljenje žučnih kanala, dvanaesnika, začepljenje slezene i krvarenje iz varikoznih vena, fistule gušterače s razvojem ascitesa ili pleuralnog izljeva; sumnja na razvoj raka gušterače.

Pri odabiru režima liječenja CP, potreban je individualni pristup u svakom pojedinačnom slučaju, uzimajući u obzir stupanj egzokrine insuficijencije, procijenjen elastaznim testom, koproskopijom, laboratorijskim i instrumentalnim studijama te kliničkom slikom. Prognoza tijeka bolesti ovisi o adekvatnosti propisane terapije i provedbi preporuka koje je propisao liječnik..

Dispanzersko promatranje, prevencija, liječenje ambulantno

Važna karika u stupnjevanom sustavu liječenja je klinički pregled bolesnika s CP, što pridonosi značajnom povećanju učinkovitosti liječenja. Izvodljivost kliničkog pregleda bolesnika s CP-om posljedica je čestih recidiva bolesti, često s progresivnim tijekom i invaliditetom.

Dispanzersko promatranje bolesnika s CP provodi u poliklinici terapeut i gastroenterolog uz strogo poštivanje kontinuiteta između ovih stručnjaka i, ako je potrebno, kirurga. Rekonvalescenti nakon akutnog pankreatitisa (s kompletnim kliničkim blagostanjem u roku od godinu dana) također podliježu liječničkom pregledu kod terapeuta. Pacijenti nakon operacije na gušterači promatraju se na isti način kao i pacijenti s CP.

Način promatranja u okviru programa rehabilitacije sastoji se u aktivnom pozivanju pacijenata 2-4 puta godišnje, ovisno o težini bolesti, u procjeni općeg stanja pacijenta, pritužbi i fizičkih podataka, provođenju kontrolnih pregleda i tečajeva protu-relapsnog liječenja, dijetoterapiji. U klinici treba odrediti dinamiku enzima gušterače u krvnom serumu, koncentraciju šećera i inzulina, stupanj steatoreje i kreatoreje prema koprogramu, ultrazvuk gušterače i žučnog sustava.

Pacijente s blagim CP-om promatra lokalni terapeut. Kontrolni pregled provodi se 2 puta godišnje. Tretman protiv recidiva uključuje:

  • dijetalni obroci (u okviru tablice 5p);
  • polienzimski lijekovi (Creon) u tečajevima od 4-6 tjedana;
  • prema indikacijama antispazmodika (Duspatalin) ili prokinentike (domperidon) 2-3 tjedna;
  • prema indikacijama, koleretički lijekovi 2-3 tjedna.

Glavno sredstvo za stabilizaciju tijeka CP tijekom remisije je pažljivo pridržavanje režima prehrane. Dijeta u remisiji trebala bi sadržavati povećanu količinu bjelančevina (120-140 g / dan), smanjenu količinu masti (60-80 g / dan) i ugljikohidrata (do 350 g / dan, uglavnom zbog jednostavnih probavljivih); ukupan unos kalorija trebao bi biti 2500-2800 kcal / dan. Čak i uz značajno poboljšanje zdravlja i naizgled dobrobiti, ne smije se dopustiti oštra kršenja ni u dijelu kakvoće prehrane ni u dijelu prehrane. Prehrana bolesnika u ovom razdoblju uključuje u osnovi istu hranu kao za vrijeme pogoršanja, samo jela mogu biti manje nježna: pire juhe zamjenjuju se običnim vegetarijanskim, žitarice mogu biti gušće, mrvičaste, tjestenina, sirova biljna vlakna (povrće i povrće voće), meki blagi sirevi, liječnička kobasica, kuhano meso u komadima, pečena riba. Hrana se kuha pire, kuha na pari ili peče u pećnici.

Frakcijska prehrana (5-6 puta dnevno)

Ljuta, kisela, ljuta, konzervirana hrana, mesne i riblje čorbe, začinjene juhe, sladoled, kava, kakao, čokolada, grah, grašak, kiselica, špinat, rotkvica, gljive, kisele jabuke, limuni, brusnice, trešnje i dalje su zabranjene, ribiz, sokovi od kiselog voća, alkoholna pića, gazirana pića, kvas, peciva.

Popis preporučene hrane i jela: sušeni pšenični kruh (200-300 g / dan), neslatki keksi, vegetarijanske juhe od povrća (kupus je isključen), ribane ili ljigave juhe od žitarica (osim prosa) s dodatkom male količine maslaca (5 g) ili kiselo vrhnje (10 g). Meso i riba nemasnih sorti u kuhanom ili parnom obliku (kotleti, polpete, goveđi stroganoff, pire od krumpira, souffle, rolat itd.); piletina, zec, puretina, bakalar, smuđ, štuka, štuka, šaran dopušteni su u kuhanom komadu ili nasjeckani; proteinski omlet, svježe kuhani nekiseli svježi sir, parni pudinzi. Kiselo vrhnje i vrhnje dopušteni su u malim količinama samo u jelima, kefir nije kisel. Nizozemski sir, ruski. Kaša od raznih žitarica, pasirana poluskozna, kuhana u vodi ili napola s mlijekom. Povrće kuhano i pečeno u pasiranom obliku (mrkva, bundeva, tikvice, krumpir, cvjetača, zeleni grašak, mladi grah, repa), pečene jabuke, Antonovi su isključeni. Dopušteni su ribani kompoti od suhog i svježeg voća, želea, želea, moussea na ksilitolu, sorbitola; slabi čaj s limunovim, voćnim i bobičastim sokovima bez šećera, razrijeđen vodom, juhom od šipka ili crnog ribiza.

Pacijenti s CP umjerene težine i teškim tijekom aktivno su pod nadzorom gastroenterologa. Kontrolni pregled provodi se 3-4 puta godišnje. Proturecidivno liječenje propisuje se svaka 2-3 mjeseca, ako je potrebno tijekom 6 mjeseci ili više. Ako pacijent ima nedostatak proteina i energije, propisani su anabolički hormoni s multivitaminsko-mineralnim kompleksima. U prisutnosti perzistentne polifekalne tvari s znakovima steatoreje, prikazano je povećanje doze polinzimskih lijekova (do 150 000 IU dnevno na temelju aktivnosti lipaze gušterače) i dodatna primjena hidroliziranih smjesa za enteralnu prehranu (kao dodatak prehrani). Da bi se poboljšao protok krvi u gušterači, indiciran je kurs pentoksifilina. U slučaju razvijene endokrine insuficijencije, pacijenta treba aktivno nadzirati endokrinolog uz redovitu kontrolu glikemije i imenovanje odgovarajuće prehrane (ograničenje lako probavljivih ugljikohidrata) i hipoglikemijskih sredstava (prema indikacijama). Za poremećaje spavanja propisani su sredstva za smirenje (diazepam, fenozepam), hipnotici (zolpidem, zopiklon).

U svim fazama medicinske rehabilitacije u rad s pacijentima s CP-om trebaju biti uključeni psihoterapeut i medicinski psiholog. Posebna pažnja ovih stručnjaka posvećuje se pacijentima s CP s sindromom trajne boli u trbuhu. Intenzitet i postojanost boli u ovom obliku CP mogu postupno dovesti do značajnih promjena u pacijentovoj osobnosti.

Glavni ciljevi psihoterapije u bolesnika s CP usmjereni su na uklanjanje neuroza-sličnih, neurotičnih, psiho-sličnih komponenata kliničke slike bolesti, uglavnom umjerene težine i teškog tijeka, na stabilizaciju i optimizaciju adekvatnih odgovora na bolest, na prilagođavanje pacijenta uvjetima okoline, uzimajući u obzir promijenjene kao rezultat bolesti bogatstvo.

U prevenciji pogoršanja CP-a od velike su važnosti izuzeće pića koja sadrže alkohol i pravodobna sanacija bilijarnog trakta uz uklanjanje pojava diskinezije, rano otkrivanje kalkuloznog kolecistitisa i pravovremeno kirurško liječenje. Endoskopska papilosfinkterotomija provodi se u bolesnika s dobroćudnom stenozom veće duodenalne papile ili završnog dijela zajedničkog žučnog kanala i otvora kanala gušterače.

Uz nadoknadu kroničnog procesa, povoljnu dinamiku i odsutnost pogoršanja u roku od 5 godina, pacijenti s CP mogu se ukloniti iz dispanzerskog promatranja. U pravilu se to odnosi na bolesnike s takozvanim sekundarnim CP, ako se eliminira njihov uzrok (kolelitijaza, stenoza velike duodenalne papile, itd.). Pacijenti s CP s insuficijencijom izlučivanja i endokrinog sustava koji su operirani na gušterači podliježu doživotnom (neograničenom) kliničkom pregledu.

Uspješno se primjenjuje metoda diferenciranog etapnog liječenja bolesnika s CP u skladu sa sustavom bolnica - sanatorij - poliklinika, koja daje izražen terapeutski učinak. Dugotrajno promatranje bolesnika koji su primali etapno rehabilitacijsko liječenje naknadno je pokazalo smanjenje broja dana privremene onesposobljenosti i broja pogoršanja godišnje, kao i smanjenje prosječnog trajanja jednog slučaja pogoršanja CP. Ponovljene preporuke za lječilišno liječenje 2-3 godine zaredom doprinose poboljšanju rezultata liječenja. U fazi potpune remisije, pacijenti s CP mogu biti poslani u odmarališta s pitkom mineralnom vodom i terapijskim blatom zbog sljedećeg odmora.

Sanatorijsko liječenje, kao sredstvo aktivne restorativne nespecifične terapije, igra važnu ulogu u sustavu terapijskih i rehabilitacijskih mjera u bolesnika s CP. Međutim, do danas su mnogi liječnici pretjerano oprezni u liječenju odmarališta i fizičkih čimbenika u bolesnika s CP u fazi nepotpune remisije.

Neposredni razlozi za nezadovoljavajuće rezultate liječenja u odmaralištu takvih bolesnika, uglavnom s teškim tijekom bolesti, bili su režim pijenja stresa, imenovanje mineralnih kupki i blata s visokom temperaturom i ponavljana sondiranja. Stoga je potrebno strogo individualizirati terapijske mjere u odmaralištu u skladu s prilagodbenim razdobljem, imenovanjem unosa mineralne vode, počevši s malim dozama, isključenjem termičkih postupaka u bolesnika s dubokim strukturnim promjenama u gušterači i teškim funkcionalnim poremećajima. U pravilu bi prirodni čimbenici trebali biti glavni lijekovi u odmaralištu. Lijekovi u liječenju bolesnika s CP u sanatorijsko-odmarališnom stadiju imaju pomoćnu ulogu, osim u slučajevima kada je imenovanje obvezan nastavak liječenja započetog u bolnici ili poliklinici.

Vodeći faktor lječenja u odmaralištu je unutarnji unos mineralne vode. Pozitivan učinak na životni vijek pruža tretman pijenjem s slabo mineraliziranim i srednje mineraliziranim vodama koje sadrže hidrokarbonate, sulfatni ion, dvovalentni sumpor, kalcij, cink - "Slavyanovskaya", "Smirnovskaya", "Essentuki No. 4". Utvrđeno je da se uvođenjem ovih voda enzimska aktivnost gušterače povećava dulje vrijeme nego kao odgovor na uvođenje panreozimina, povećava se i proizvodnja bikarbonata. Lijek za piće s mineralnim vodama djeluje kao trening i "prilagodbena terapija" na gušteraču. Mineralne vode pomažu smanjiti stagnaciju u žučnim kanalima i gušterači, pružaju protuupalni učinak zbog stalnog odljeva sekreta, uklanjanja sluzi. Važni su alkalizirajući učinak ovih mineralnih voda na dvanaesnik, normalizacija motoričkih poremećaja i povećana evakuacija želučanog sadržaja..

Mineralne vode koriste se interno na temperaturi od 38 ° C i 45-50 ° C (niske termalne i termalne vode). Prijem započinje s oprezom, počevši od pojedinačne doze od 1/4 šalice do 1/2 šalice (u fazi nestabilne remisije), u postupno rastućim količinama i do 1 šalice u fazi stabilne remisije, vrijeme prijema se individualizira ovisno o stanju želučane sekrecije. Uz trajne manifestacije želučane dispepsije, pacijenti dodatno uzimaju mineralnu vodu (150 ml) 30-35 minuta nakon jela.

Široko se koristi u CP u fazi nestabilne i stabilne remisije. Vanjska upotreba mineralnih voda: ugljično-vodikov sulfid, solno-alkalna, ugljično-radonska, sulfidna kupka, kao i četinarske, jod-bromne, biserne kupke. Temperatura vode je 36-37 ° C, trajanje postupka je 10-15 minuta, za vrijeme liječenja 8-10 kupki u fazi nepotpune remisije svaki drugi dan i 10-12 - u fazi stabilne remisije.

Terapija peloidima indicirana je za bolesnike s CP s egzokrinom insuficijencijom gušterače, kao i uz prisutnost popratnih bolesti probavnog sustava. Blatoterapija poboljšava cirkulaciju krvi, djeluje protuupalno i analgetski. Primjenjuju se dobri rezultati korištenja galvanskog blata, lakša tolerancija terapije galvanskim blatom omogućuje uspješnu primjenu kod bolesnika sa sindromom boli i teškim asteničnim sindromom, čija je prisutnost kontraindikacija za primjenu terapije blatom. Galvansko blato propisuje se pri gustoći struje od 0,05-0,08 mA / cm2, temperaturi blata od 38-40 ° C, trajanju postupka od 10-20 minuta, za kurs od 10-12 postupaka.

Primjena Blatoterapija primjenjuje se u obliku širokog pojasa od blata na gornjoj polovici trbuha, temperatura blata je 38-40 ° C, trajanje postupka je 15 minuta, svaki drugi dan. Tolerancija postupaka s blatom značajno se poboljšava izmjenom s mineralnim kupkama. Ukupno se tijekom liječenja koristi 8-12 aplikacija blatom i odgovarajući broj mineralnih kupki..

Postoje izvješća da u niza bolesnika s CP u ranim fazama nakon pogoršanja bolesti (nakon 1-1,5 mjeseci), primjena takvih termičkih postupaka kao što su nanošenje blata i treseta uzrokuje trajno povećanje boli, što je omogućilo ograničavanje liječenja takvih bolesnika u odmaralištu na balneoterapiju. Suprotno tome, u bolesnika s CP kasnije nakon pogoršanja bolesti (nakon 5-6 mjeseci) dokazana je svrhovitost dodatnog uključivanja primjena treseta u složenu terapiju na temperaturi ne višoj od 38-40 ° C kako bi se mobilizirale kompenzacijske sposobnosti gušterače..

U bolesnika s CP s istodobnom patologijom bilijarnog trakta, crijeva u sanatoriju, prema indikacijama, propisani su tubaževi, mikroklizme s mineralnom vodom.

Dobar učinak daje kombinacija balneološkog tretmana s fizioterapijskim vježbama čija je uporaba usmjerena na poboljšanje cirkulacije krvi u trbušnoj šupljini i metaboličke procese u tijelu, na povećanje trofičnog učinka simpatičkog živčanog sustava na gastrointestinalni trakt i na promjenu neuropsihičnog stanja pacijenta. Tjelovježba ima pozitivan učinak u borbi protiv zatvora, zagušenja u žučnom sustavu.

Osim toga, u odmaralištu se pacijentima s CP široko provodi klimatoterapija: zračne kupke, u fazi stabilne remisije - kupanje 20-30 minuta na temperaturi vode od + 20 ° C.

Uz pogoršanje CP, indicirano je stacionarno liječenje u specijaliziranom odjelu. Bolnica je važna karika u sustavu etapnog liječenja koja određuje uspjeh mjera liječenja i rehabilitacije u sljedećim fazama - u odmaralištu i na klinici.

Unatoč značajnom napretku u liječenju pogoršanja CP u stacionarnim uvjetima, pitanja ambulantnog liječenja bolesnika s CP s egzokrinom insuficijencijom nisu dovoljno proučena. U publikacijama većine ruskih i stranih gastroenterologa preporuča se da se nakon ublažavanja pogoršanja CP-a, imenovanje polienzimskih lijekova u razdobljima od 4 tjedna do 4 mjeseca, a u slučaju teške egzokrine insuficijencije - do cjeloživotne primjene. Međutim, trenutno ne postoje posebne preporuke za liječenje bolesnika s CP s egzokrinom insuficijencijom gušterače, kao ni metode za odabir doze polinzimskih lijekova. S obzirom na prisutnost u gotovo svih bolesnika s CP s duodenalnom diskinezijom, hipertoničnosti sfinktera Oddija te u bolesnika s CP s egzokrinom insuficijencijom gušterače - i sekundarnim poremećajima pokretljivosti tankog i debelog crijeva, pitanje potrebe upotrebe antispazmodičnih lijekova tijekom pogoršanja CP-a nije jednoznačno riješeno. Dok mnogi pacijenti s CP-om tijekom remisije također pate od manifestacija želučane i crijevne dispepsije, koju monoterapija enzimskim pripravcima ne može zaustaviti.

Imamo vlastito iskustvo korištenja kombinacije selektivnog antispazmodika (Duspatalin-retard) i polinzimskog lijeka u enteričkoj oblozi (Creon) u liječenju bolesnika s CP s egzokrinom insuficijencijom nakon ublažavanja pogoršanja CP.

Istraživanje je obuhvatilo 23 bolesnika s CP (prosječna dob 50,7 ± 8,8 godina), koji su prema elastaznom testu i koprološkoj analizi otkrili blagu insuficijenciju egzokrine funkcije gušterače (skupina 1). Svi pacijenti skupine 1, nakon postizanja kliničke i instrumentalne remisije nakon otpusta iz bolnice, primali su Duspatalin 400 mg / dan i Creon 60 000 U / dan (Solvay Pharma) tijekom 6 mjeseci. Skupinu za usporedbu činilo je 18 bolesnika s CP s blagom egzokrinom insuficijencijom gušterače (skupina 2) koji nisu primali nikakvu terapiju.

Unatoč prehrani i isključivanju napitaka koji sadrže alkohol, u obje skupine, tijekom razdoblja promatranja, periodično su se javljali poremećaji stolice u 8,7% i 77,8% bolesnika, nelagoda u trbuhu u 4,4% i 100%, grčevi i kolikasti bolovi. debelog crijeva u 13,04% i 83,3% bolesnika u skupinama 1 odnosno 2. Četiri pacijenta iz skupine 2 (22,2%) razvili su sliku pogoršanja CP tijekom razdoblja promatranja, što je zahtijevalo bolničko liječenje. Nije bilo nuspojava od terapije. Stoga je terapija Creonom i Duspatalinom nakon postizanja kliničke i instrumentalne remisije u bolesnika s CP s blagom egzokrinom insuficijencijom gušterače vrlo učinkovita i sigurna, pouzdano (str.

Uz to, ispitali smo 19 bolesnika s CP (prosječna dob 57,3 godine) u kojih je, prema elastaznom testu i koprološkoj analizi, otkrivena ozbiljna insuficijencija egzokrine gušterače (RV) (skupina 1). Svi pacijenti skupine 1, nakon postizanja kliničke i instrumentalne remisije nakon otpusta iz bolnice, primali su Duspatalin 400 mg / dan i Creon 150 000 U / dan (Solvay Pharma) tijekom 6 mjeseci. Skupinu za usporedbu činilo je 17 bolesnika s CP s teškom egzokrinom insuficijencijom gušterače (skupina 2) koji su primali Creon-ovu monoterapiju 150 000 jedinica dnevno. Na kraju razdoblja promatranja, bolesnici iz skupine 1 imali su znatno rjeđe manifestacije simptoma crijevne dispepsije (str

Pročitajte Više O Uzroka Dijabetesa